糖尿病微血管并發(fā)癥

葛學(xué)民

266000青島市市南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

隨著糖尿病發(fā)病率的上升、糖尿病患者壽命的延長(zhǎng)、糖尿病微血管并發(fā)癥患者數(shù)量逐漸增加，糖尿病微血管并發(fā)癥已經(jīng)成為糖尿病患者主要的致殘病因，嚴(yán)重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量。多年來(lái)，學(xué)者們對(duì)糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)病機(jī)理、病理改變、臨床表現(xiàn)和治療進(jìn)行了研究，現(xiàn)綜述如下。

發(fā)病機(jī)理

晚期糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)生成增多：高血糖可與血液循環(huán)中游離氨基酸和組織中的蛋白質(zhì)非酶性結(jié)合，形成AGEs，被AGEs前體修飾的細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)功能發(fā)生改變，內(nèi)皮細(xì)胞的通透性增加，細(xì)胞外蛋白質(zhì)糖基化可干擾基質(zhì)與基質(zhì)的相互作用，影響多種基質(zhì)分子的結(jié)構(gòu)和功能，AGEs與細(xì)胞內(nèi)的特異性受體結(jié)合，向細(xì)胞外分泌基質(zhì)，抑制基質(zhì)分子清除降解，基底膜增厚，與細(xì)胞上的特異性受體結(jié)合后，還誘導(dǎo)炎性因子和生長(zhǎng)因子的產(chǎn)生，參與炎性反應(yīng)，AGEs還與低密度脂蛋白結(jié)合，導(dǎo)致血管的動(dòng)脈硬化。

多元醇通路活性增高：高血糖使細(xì)胞內(nèi)葡萄糖水平升高，激活醛糖還原酶，導(dǎo)致葡萄糖大量轉(zhuǎn)換為山梨醇，造成細(xì)胞內(nèi)髙滲狀態(tài)，細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞，細(xì)胞內(nèi)山梨醇集聚還抑制了肌醇轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，使細(xì)胞內(nèi)肌醇儲(chǔ)備耗竭，細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶活性降低，使得血管的通透性增加，山梨醇被山梨醇脫氫酶氧化為果糖，果糖及其產(chǎn)物3磷酸果糖激發(fā)非酶糖基化，AGEs生成增加。

蛋白激酶C(PKC)通路的激活：高血糖使細(xì)胞內(nèi)二酯酰甘油顯著升高，導(dǎo)致蛋白激酶活性升高，PKC的活化可使細(xì)胞外的基質(zhì)合成增加，還可抑制一氧化氮合成酶的活性，一氧化氮產(chǎn)生減少，促使血管強(qiáng)烈收縮，使血管通透性增高和血管瘤形成；PKC能夠調(diào)節(jié)血小板的黏附、聚集與分泌功能，促進(jìn)高凝、低纖溶和高血黏度的形成，血管內(nèi)容易出現(xiàn)微血栓。

己糖胺通路：高血糖激發(fā)谷氨酰胺-6-磷酸果糖轉(zhuǎn)氨酶活性，從而激活己糖胺通路，促進(jìn)生長(zhǎng)因子和炎性介質(zhì)的釋放，促進(jìn)血管的新生和炎性損傷。

氧化應(yīng)激：線粒體電子傳遞鏈過(guò)氧化物產(chǎn)生過(guò)量是高血糖誘導(dǎo)氧化應(yīng)激的主要來(lái)源，并且是高血糖增加多元醇通路、AGE形成、PKC活性和己糖胺通路的共同機(jī)制。

病理改變

微血管病變形成的程序大致為：微循環(huán)功能性改變，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹或脫落，內(nèi)皮損傷，基膜增厚，形成高通透性，血黏度增高，紅細(xì)胞聚集，血小板黏附和聚集，微血管瘤形成，最后是微血栓形成和微血管閉塞以及新生血管的形成。主要特征是基底膜增厚并有透明樣物質(zhì)沉積。

臨床表現(xiàn)

糖尿病腎?。孩僬０椎鞍啄蚱?；②微量白蛋白尿期：患者尿中白蛋白＞30 mg/24 h，≤300 mg/24 h；③臨床期糖尿病腎?。夯颊吣虬椎鞍壮掷m(xù)＞200μg/min，或尿蛋白定量＞0.5 g/24 h，可以出現(xiàn)水腫；④晚期糖尿病腎?。貉◆?、尿素氮升高，血壓升高。

糖尿病視網(wǎng)膜病變：①微血管瘤；②出血；③視網(wǎng)膜水腫；④硬性滲出；⑤絲棉斑；⑥小動(dòng)脈阻塞；⑦靜脈擴(kuò)張和串珠；⑧視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常；⑨新生血管。

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變：①糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性多神經(jīng)病變：以感覺(jué)過(guò)敏和感覺(jué)缺失為主。②糖尿病自主神經(jīng)病變：心血管自主神經(jīng)病變包括靜息時(shí)心動(dòng)過(guò)速、直立性低血壓、無(wú)痛性心肌梗死等；胃腸道自主神經(jīng)病變包括食管運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)、胃動(dòng)力癱瘓、腸道功能失調(diào)等；泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變包括糖尿病神經(jīng)性膀胱、糖尿病勃起功能障礙等。

糖尿病性心肌病。

治 療

共同治療：①?lài)?yán)格控制高血糖；②積極控制高血壓；③糾正脂質(zhì)代謝紊亂；④飲食治療，控制體重；⑤降低血液高凝狀態(tài)。

糖尿病腎病的治療：①減少蛋白尿，保護(hù)腎功能；②腎臟替代治療。

糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療：①藥物治療；②激光照射治療；③玻璃體切割術(shù)。

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的治療：①維生素：維生素B12的衍生物，維生素E和C；②醛糖還原酶抑制劑；③抗自由基制劑：人參、黃芪等中藥；④改善微循環(huán)藥物：前列地爾、西洛他唑等。

前瞻性治療：①糖基化終末產(chǎn)物抑制劑：氨基胍；②蛋白激酶C抑制劑；③中肌醇；④醛糖還原酶抑制劑；⑤抗氧化劑。

糖尿病是一種慢性代謝障礙性疾病，特征是慢性高血糖以及“糖毒性”作用于一些組織器官導(dǎo)致功能及形態(tài)上損傷而引起的急性和慢性并發(fā)癥。隨著胰島素的廣泛應(yīng)用，糖尿病的急性并發(fā)癥所致的死亡已明顯下降，糖尿病微血管并發(fā)癥已成為危害人類(lèi)健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題，高血糖致微血管并發(fā)癥機(jī)制研究的進(jìn)展，證實(shí)線粒體電子傳遞鏈過(guò)氧化物產(chǎn)生過(guò)量是高血糖致微血管損傷各條途徑的共同機(jī)

參考文獻(xiàn)制，微血管病變成為糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變和神經(jīng)病變的病理基礎(chǔ)，因血管內(nèi)皮細(xì)胞、腎小球系膜細(xì)胞等不能下調(diào)葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的細(xì)胞易受細(xì)胞內(nèi)高血糖的損害，血糖的急性波動(dòng)和糖尿病的病程都與微血管并發(fā)癥的發(fā)生呈正相關(guān)。

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