七氟烷吸入麻醉復合陰莖背神經阻滯在兒童包皮環切術中的應用

曾焱 段宏 成黎明 苗瓊 陳春燕 張玉龍

650228昆明市兒童醫院麻醉科

包皮環切術是國內數量極為龐大的日間手術或門診手術，在我院寒暑假高峰期，每天要完成近200例包皮環切術。該手術主流的麻醉，都是陰莖背神經阻滯。絕大多數患兒能主動配合；少數會抗拒，但經過醫護人員“軟硬兼施”，最終都會妥協；只有極少數患兒，堅決不愿嘗試。因此，針對這一部分患兒的需求，我科推出七氟烷吸入麻醉復合陰莖背神經阻滯，“吹氣球不打針”，全程無痛苦，患兒樂意接受，積極配合，操作簡單，效果確切，是解決患兒“疼痛恐懼癥”的一個好辦法。

資料與方法

2017年7月-2018年12月收治包莖、包皮過長患兒80例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡5～10歲。

麻醉前準備：患兒入手術室前將室溫升至25℃；準備好各種型號的口咽通氣道(以備呼吸道梗阻的時候使用)、合適的面罩；調試好麻醉機(Detex.Ohmeda Aestiva/5 7900)和監護儀(Detex-Ohmeda S/5)。

麻醉方法：所有患兒均樂意接受吸入麻醉，將七氟烷蒸發罐開到8%，氧流量4～5 L/min，吸氧濃度100%，將麻醉機的壓力閥完全打開，讓患兒自己呼吸，安靜入睡后降低七氟烷濃度至4%～5%，氧流量2～3 L/min，繼續面罩吸入，連接心電、血壓、脈搏氧飽和度儀并監測，保溫。待患兒睫毛反射消失，即可由外科醫師實施陰莖背神經阻滯。陰莖背神經自恥骨聯合下陰莖根部2：00及10：00處發出，沿陰莖長軸延伸至陰莖頭。因此，阻滯時用皮試針頭于陰莖根部及 2：00、10：00 處各 注 射 1.25%利多卡因共5～8 mL，退針后用無菌小紗布按摩一下注藥部位，促進麻藥擴散吸收，即可施行手術，手術時間7～10 min。術畢停七氟烷，觀察患兒約10～15 min就能喚醒，清醒質量好，能清楚對答，無躁動，無惡心、嘔吐，術中無知曉，約5 min后可下地行走，只是雙腿稍無力，須有人攙扶，由護士送回日間病房。

結 果

所有患兒均愉快接受麻醉，全程無痛苦，術中未出現任何不良事件。說明在兒童包皮環切術中應用七氟烷吸入麻醉復合陰莖背神經阻滯，患兒樂意接受，操作簡單，效果確切，可推廣應用。

討 論

包皮環切術是一種常見的小手術，本院已納入日間手術。日間手術要求當日完成入院、手術、出院。在暑假和寒假高峰期，我院外科每天要完成手術近200例。其中絕大多數在陰莖背神經阻滯麻醉下施行，手術和局麻均由外科醫師實施。國內主流的麻醉也是陰莖背神經阻滯，只是在此基礎上，有了一些改進。王海臨在包皮環切手術中行陰莖背神經阻滯聯合系帶處浸潤麻醉[1]，可有效縮短麻醉起效時間，效果優于傳統經典阻滯。查樹雄等改進陰莖背神經阻滯用于小兒包皮環切術或環套扎術[2]，效果優于傳統經典阻滯。張斌等在1 000例患者行包皮環切術中[3]，比較陰莖背神經阻滯聯合系帶處浸潤麻醉的麻醉起效時間、麻醉藥物用量、術中和術后疼痛視覺模擬評分(VAS)，均少于傳統陰莖背神經阻滯。尹琪等在45例患兒中觀察超聲引導改良陰莖背神經阻滯，給予0.2%羅哌卡因+0.8%利多卡因混合液0.1 mL/kg[4]，聯合酮咯酸氨丁三醇1 mg/kg預先鎮痛，用于包皮環切術中安全有效且具有良好的術后鎮痛效果。金曉偉等在120例患兒行包皮環切術中發現，超聲引導會陰入路陰莖背神經阻滯[5]優于體表解剖定位法陰莖背神經阻滯和骶管阻滯。術中所需丙泊酚總量明顯減少，術中體動、呼吸抑制及陰莖腫脹發生率降低，蘇醒時間明顯縮短；術后各時點疼痛評分均較低，對乙酰氨基酚栓使用率降低，術后未見惡心、嘔吐及躁動發生。楊濤等利用計算機檢索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、知網、萬方數據庫的所有有關利多卡因乳膏和陰莖背神經阻滯在包皮環切術中麻醉效果比較的隨機對照試驗的文獻，最終納入9個隨機對照試驗[6]，共1 583例患兒，結果顯示在兒童(＞2歲)中，均表明陰莖背神經阻滯的麻醉效果優于利多卡因乳膏。胡小華等在包莖或包皮過長患兒1 500例中行包皮環(套)切術[7]，年齡3～13歲，術前90～120 min在陰莖根部局部麻醉穿刺處皮膚及周圍涂布復方利多卡因乳膏，用保鮮膜覆蓋。局部麻醉時皮膚疼痛反應明顯減輕，減少手術時間(7.3±1.4)min，術后未見嚴重并發癥，患兒術中感覺無痛或輕微疼痛比例97.86%。從以上資料可以看出，國內同仁在減輕患兒的疼痛、提高手術麻醉安全性和有效性方面，做了很多努力。但清醒的情況下實施陰莖背神經阻滯，極少數患兒由于恐懼疼痛，極不配合，如果強行實施，恐對患兒造成精神上的傷害，為滿足這部分患兒的需要，我科在七氟烷吸入麻醉復合陰莖背神經阻滯下實施手術，達到很好的效果。七氟烷可控性好，血氣分配系數低(0.65)，麻醉誘導和蘇醒迅速，停藥后大部分從呼吸道排出，最適合用于小兒麻醉。患兒在無懼怕的狀態下平靜接受七氟烷吸入，入睡后再施行陰莖背神經阻滯，整個手術過程中，患兒無意識、無疼痛。這樣的麻醉方式，使患兒能在0.5 h內走著進來、走著出去，的確具有其他全麻藥所不能比擬的優勢。