從家庭醫生的歷史沿革辨析家庭醫生概念
——以上海為例

張春民 程志英(通訊作者)

201612上海市松江區新橋鎮社區衛生服務中心

“家庭醫生”一詞最早被美國的醫學界使用，1966年美國的家庭醫學教育委員會在Willard 報告中首次使用“家庭醫生”的稱謂[1]。在幾年之后的1971年，美國家庭醫師協會(AAFP)正式將“全科醫生”改名為“家庭醫生”。AAFP 對家庭醫生的定義強調，家庭醫生必須是經過家庭醫療專業的教育和嚴格家庭醫療技能訓練，擁有不同于其他醫學專科的知識、觀點和技能，能為家庭的每一名成員，包括不同性別、不同年齡，針對不同生理、心理或社會問題，為其提供連續性和綜合性的醫療保健、健康維護和預防服務的醫生。

家庭醫生在中國的萌發

1988年首都醫科大學率先將“全科醫學”這個比較新穎的學科引入國內。1993年11月，在多位學者的共同努力下，中華醫學會全科醫學分會正式掛牌成立，至此我國的全科醫學專業正式誕生[2]。2000年，原國家衛生部頒發了《關于發展全科醫學教育的意見》、《全科醫生崗位培訓大綱》、《全科醫師規范化培訓實行辦法》等文件，隨著文件的出臺，北京、上海等地開始嘗試四年制畢業后開始全科醫師規范化培訓項目，標志著中國真正的全科醫生誕生。隨著真正全科醫生的誕生，全國許多地方開始探索全科醫生的工作方法、工作范圍以及工作模式。1999年，北京海淀區率先推出“家庭醫生責任制”的醫療保健模式，目的是實現社區首診和有效的雙向轉診[3]。2000年上海浦東新區上鋼地段醫院[4]，開展了家庭醫生責任制嘗試，雖然只是概念上的探索，但對推動家庭醫生的進一步發展具有積極的推動作用。

家庭醫生在上海的發展歷程

上海家庭醫生的發展可以粗略分3個階段。第1 階段：家庭醫生的萌發階段(全科團隊的發展階段)(2000-2007年)。原上海市衛生局在2000年10月印發了《關于實施“戶籍制預防保健服務”的通知》(滬衛基衛[2000]19 號)，明確了工作在社區衛生服務中心的全體醫護人員，要以“全科醫生團隊”形式提供主動上門服務，并對以戶籍制為基礎的公共衛生服務和醫療保健服務的項目及內涵給出了比較詳細、清晰地界定。2004年11月上海市人民政府下發的《上海市市民社區健康促進行動計劃(2004-2007年)》(滬府[2004]72號)，明確提出將“實施社區全科團隊式服務”的服務形式作為當時最重要四個具體行動之一，并初步從概念上界定了全科服務團隊的基本定義：全科服務團隊是以全科醫學為基本理念，以建立居民家庭健康檔案為抓手，為責任區居民提供公共衛生和基本醫療服務的模式。2005年長寧區作為“全科團隊服務模式”的試點，開展了全科團隊服務形式的簽約服務工作，這種服務方式在家庭醫生工作中取得了一定的成績，但逐漸發現這種服務方式對家庭指導作用缺乏個性化，服務內容也缺乏吸引力，居民的接受度和感受度不強[5]。第2 階段：家庭醫生的探索階段(2008-2012年)。2008年，周家橋社區衛生服務中心作為長寧區的試點單位，率先開展了“責任制醫生”健康管理服務模式，探索以居委會作為責任范圍的家庭醫生服務模式。2009年原長寧區衛生局下發《長寧區家庭健康責任制工作實施方案》，此時的家庭醫生服務，雖然主要是以家庭為單位的簽約服務模式，還算不上是真正的“家庭醫生”服務，但也正是從這個時候開始，“家庭醫生”的概念開始深入人心，“家庭醫生”的雛形開始在形成。2010年上海市構建了“家庭醫生責任制”體系，作為上海市醫改五項重點舉措之一，上海家庭醫生發展進程進入了飛速發展的全新階段。此時，與家庭醫生工作模式、工作經驗的探索、實踐、思考有關的文獻大量涌現，為家庭醫生工作的進一步發展打下了經驗基礎[6-7]。第3 階段：家庭醫生的快速發展階段(2013年至今)。2013年原上海市衛生局下發文件《關于本市全面推廣家庭醫生制度的意見》(滬衛基層[2013]7號)，該文件中對家庭醫生進行了重新界定，家庭醫生首先必須是全科醫生，必須經過全科醫學專業知識的學習和全科醫學專業技能的訓練，并取得全科醫師資格證書；執業場所必須是社區衛生服務中心或衛生室等靠近居民區的醫療場所，工作在二級以上醫療機構的全科醫生則不能稱為家庭醫生；必須與居民簽訂契約，并按契約要求為居民提供健康管理服務。

家庭醫生與全科醫生的關系

從上海的家庭醫生發展歷程可以知道，家庭醫生是由全科醫生逐漸演變而來。全科醫生的最高學術組織世界家庭醫生組織簡稱“WONCA”，對全科醫生的定義：服務的對象包括個人、家庭和社區；需要提供優質、便捷、經濟、有效的基層醫療保健服務；強調對生命、健康與疾病的管理是全過程、全方位的。1991年，WONCA 曾對全科醫生的稱謂發表一項聲明，強調全科醫生一詞與家庭醫生一詞完全同義，只是因為各個國家的習慣叫法不同[8]。然而，不同學者對全科醫生與家庭醫生的概念還是有不同的理解，杜學禮(2012)在其博士論文中[9]，從服務理念、服務方式、外部管理模式、內部運行機制4 個方面闡述了全科醫生與家庭醫生的區別：①在服務理念方面，全科醫生主要強調的是知識技能的全面，家庭醫生更強調主動服務，特別是與居民的親密關系。②在服務方式上，全科醫生比家庭醫生的服務在形式上更隨意，家庭醫生首先與居民簽約，根據契約的約定，為簽約居民提供服務。這種服務方式的社區首診應該更強硬，雙向轉診的分級診療也應更便捷。③在外部管理模式上，全科醫生是隸屬于社區衛生服務中心的非獨立法人，受社區衛生服務中心主任的領導和管理，家庭醫生是可以是獨立法人，可以開診所單獨執業。④在內部運營機制上，全科醫生仍是以全科團隊的方式提供服務，家庭醫生服務人員可以更簡化，團隊成員向團隊負責人負責。張雪、田文華(2013)從目標、作用、知識基礎和科學內涵、培養和培訓體系4 個方面分析了全科醫生和家庭醫生的不同。全科醫生主要是治“病”，屬于生物醫學模式，家庭醫生更強調“人”，包括人的全部，屬于生物-心理-社會醫學模式；在作用上家庭醫生除了治病救人為居民解除病痛以外，還要做好醫療經費的“守門人”；在知識基礎方面，其認為全科醫學在理論上缺乏深度，未形成系統、科學的學科體系；在人才培養方面，家庭醫生的培養更規范、嚴格，同時有執業資格認證。

國內的家庭醫生仍是全科醫生的延續，是全科醫生發展的更高階段，家庭醫生的內涵較全科醫生的內涵發生了明顯的變化，這種變化不僅僅是名字稱呼變化，與時代進步、社會主要矛盾的變化緊密關聯。兩者之間的關系密不可分，目前國內家庭醫生的培養專業都是全科醫學專業，包括“5+3”、“3+2”和“全科醫生轉崗”培訓；家庭醫生學術組織仍以全科醫學分會為主，雖然各地都有家庭醫生聯誼組織，但都是以自發的民間組織為主；家庭醫生的執業資格仍是全科醫學；在學科內涵方面，有傳承有發展，它們都是基層醫療保健服務；在服務范圍上都是以個人為中心、以家庭為單位、以社區為范疇；都是一種持續性、周期性的、協調性的醫學[10]。

然而，家庭醫生在很多方面又有了進一步的發展，在服務范圍上，家庭醫生的服務范圍更廣泛，不僅是為居民治療疾病的全科醫生，還是管理居民健康的管理師，甚至是醫療資源配置的協調者、醫療費用的守護者；在知識范圍上，家庭醫生的知識范圍不局限于全科醫學，應該包含更多的人文學和社會學的知識；在情感表達上，家庭醫生比全科醫生和居民的關系更親密；在側重點上，全科醫生重點在醫療，家庭醫生更強調健康。雖然家庭醫生較全科醫生有了明顯的變化，但這些變化仍不是本質的變化。在國際上，更強調家庭醫生與全科醫生的同質性，強調兩者是不同文化底蘊下的不同表達，都是基礎衛生保健服務的嘗試和探索。不同的名稱表達，相同的本質內涵是各國學習交流的基礎。

社會對家庭醫生概念的理解

家庭醫生作為基層衛生保健、服務廣大居民的主體，居民對家庭醫生概念的理解也至關重要。在百度百科中搜索家庭醫生，其定義的第一句話就是“家庭醫生就是私人醫生”。百度中的解釋與很多研究家庭醫生的學者及政策意圖大相徑庭，儲振華在《家庭醫生的概念》一文中明確指出[11]，家庭醫生并非私人醫生。在上海市發布的家庭醫生制度問答中，同樣明確指出家庭醫生不是上門醫生更不是私人醫生。隨著社會的進步，家庭醫生工作的深入推進，服務意識的社會化進步，具有個性化的家庭醫生服務項目，或者說更接近私人醫生的類似服務也會逐步發展，英國家庭醫生在開展的個性化醫療服務(PMS)就是這樣的一類服務，加拿大家庭醫生提供的具有個性化的電話咨詢服務(after-hours oncall service)也是類似的服務。

在大多數國人心中，家庭醫生就是要經常上門到居民家里，進行相關的健康檢查、健康知識宣傳甚至是疾病治療，就像中國古代的中醫醫生和近代的赤腳醫生(鄉村醫生)。把家庭醫生比作古代中醫醫生和現代的赤腳醫生有其歷史原因。目前的家庭醫生以西醫為主，沒有辦法繼續延續中醫的行醫方式。赤腳醫生(鄉村醫生)對我國農村醫療歷史產生過重要的作用[12]，從20 世紀60年代的產生到80年代的興盛，甚至現在的偏遠農村地區，赤腳醫生在基礎醫療保健方面仍起著重要的作用。赤腳醫生的工作方法親切接地氣：看病方便，隨叫隨到；背著藥箱走街串巷，上門給居民打針輸液；和患者的關系除了醫患關系，還有鄉親關系、鄰居關系、親戚關系、熟人朋友關系；治療方案是通過談話、討論共同決定，這樣的醫生形象在人民的心中已根深蒂固，當人們聽到家庭醫生的時候，腦海里首先出現的就是赤腳醫生一樣的形象。國外的家庭醫生是經過幾百年逐步發展建立的，最早的通科醫生是從哲學家、牧師、商人、木匠、剃頭匠或手工藝人發展演變而來[13]。中國的家庭醫生是在借鑒其他國家成功經驗的基礎上，結合我國的實際情況迅速發展起來的，并非是中國傳統中醫或者是赤腳醫生(鄉村醫生)逐步發展演變的自然歷史進化，更多是頂層設計的產物。

隨著時間的推移，社會的進步，家庭醫生的概念內涵也會與時俱進，也會進一步豐盈飽滿，其將承載更多的基本醫療發展歷史印記，容納更多的健康服務內涵。