腦卒中后平衡功能障礙康復治療的研究進展

賈異堂 姜慧強(通訊作者)

130021吉林長春中醫藥大學1

130021吉林省人民醫院2

腦卒中作為臨床上最常見的心腦血管疾病之一，具有發病率高、致殘率高、死亡率高的特點。據統計，中國居民的腦卒中致殘率約86.5%，年發病率約(120～180)/10 萬。大約75%的患者在卒中后的感覺系統、運動系統和日常生活活動(ADL)會殘留不同程度的障礙[1]。平衡功能障礙就是對卒中患者日常生活能力造成困擾的問題之一，導致患者跌倒風險顯著提高，對生活及工作有嚴重影響。因此，對腦卒中后平衡障礙的研究、干預與治療，不僅可有效防范跌倒等意外傷害事件所造成的失能、傷殘和死亡，對患者生存質量的改善也有重要意義。

平衡功能及其機制

平衡是支撐面上保持重心的能力，也是指人體在不同環境和姿勢下維持身體直立狀態的能力。研究表明，保持人體平衡需要三個環節，即感覺輸入、中樞系統整合和運動控制。感覺輸入是指視覺、本體感覺以及前庭系統的信息輸入；中樞整合是指在脊髓、腦干、小腦及大腦皮層、前庭核等平衡神經中樞中，視覺、本體感覺以及前庭系統這3種感覺信息的整合和處理；運動控制是指通過γ運動纖維和α運動纖維傳遞神經沖動的綜合信息，以對肌梭內肌纖維的張力和骨骼肌的舒縮進行調節。也就是說，當人體處于坐位或站立時，首先通過傳輸視覺、本體感覺和前庭感覺來感知身體的位置和周圍環境等信息，然后中樞神經系統進行綜合處理，然后再發出神經沖動來指揮和調整骨骼及肌肉的運動和協調，使身體達到平衡穩定的狀態[2]。

腦卒中平衡障礙的特點

人體的平衡控制是為了保持人體的直立姿勢的穩定性，其中涉及大腦皮層、邊緣系統、小腦、網狀結構、前庭、感覺系統等。腦卒中患者由于腦動脈供血系統損傷而導致血管狹窄、閉塞或破裂，導致腦組織結構或功能受損。

大腦半球性平衡障礙：①基底節損傷：此部位損傷主要影響平衡功能的中樞整合和運動控制[3]。②丘腦損傷：主要影響本體感覺的輸入。③內囊損傷：內囊聚集了大量的神經傳導束，該區域損傷主要影響本體感覺的輸入和運動控制，完全損傷可引起對側偏癱或偏盲，不完全損傷則可能導致視覺障礙。④腦葉損傷：額葉受損可導致視力下降和共濟失調，患者容易傾向于病變的另一側，伴有肌張力增高、精神癥狀和強握反射等癥狀[4]。

小腦性平衡障礙：小腦半球的損傷可能會導致同側肢體肌張力減低、意向性震顫、向病變側傾倒。小腦蚓部的損傷可能導致眼球運動障礙，軀干不平衡，步態不穩和頭部姿勢異常，并且可能在步行時向前后傾倒。坐位時，患者表現為向一側傾斜，一般傾向于病灶方向。步態異常被稱為步態共濟失調，表現為寬基底，站立不穩定和步態蹣跚[5]。

腦干性平衡障礙：腦干的損傷對平衡功能的感覺輸入、中樞整合和運動控制均具有影響，可引起深淺感覺或運動障礙，表現為對側肢體中樞性癱瘓等。同時，延髓背外側和腦橋被蓋部位的卒中可能累及前庭神經核而出現平衡功能障礙，常常伴有眩暈、惡心、嘔吐和眼球震顫。

腦卒中后平衡障礙的康復治療

改善本體感覺功能：本體感覺主要通過位于足底皮膚、肌腱、關節及內臟的本體感受器來感受身體位置、運動以及身體各部位的相對位置和運動。站立時，足底皮膚和本體感受器可以感受壓力和本體感覺，并且運動系統通過從足底傳遞的信息產生相應的運動用來保持姿勢穩定[6]。腦卒中患者的本體感受系統存在病理性的改變，導致本體感受器接受信息效能差，信息傳導速度下降，從而患者出現平衡障礙的癥狀[7]。常規康復治療時往往側重于患肢的主動運動，偏癱患者的早期肢體自主運動是不充分的，同時部分患者合并有本體感覺障礙，主動參與能力差，治療效果不理想。所以針對本體感覺障礙患者，本體感覺訓練結合常規康復治療就尤為重要。近年來，關于本體感覺訓練與其他訓練方法相結合的文獻相對較多。張勃等報道，在常規康復訓練的基礎上輔以本體感覺訓練和核心穩定性訓練，能進一步提高患者的平衡能力，改善下肢運動功能，促進日常生活活動能力的改善[8]。徐海等通過一項對120 例卒中患者進行的隨機對照試驗研究，結果顯示使用本體感覺強化訓練輔以靜態平衡訓練使觀察組的Berg 評分、Tinnetti 評分、AOFAS評分以及軀體功能、心理功能、社會功能、認知功能和總體生活質量均明顯高于一般康復組。因此，認為本體感覺強化訓練與靜態平衡訓練相結合可有效提高腦卒中患者的平衡能力，具有較高的臨床應用價值[9]。

增加視覺反饋：視覺受損可以由視覺感受器至枕葉視覺中樞之間的任何傳導通路受損引起，分為視力障礙和視野缺損。兩者均影響視覺功能，導致患者平衡異常[10]。然而，視覺信號具有良好的方向性并且可以參考周圍的物體以提供關于慢性運動和靜態變化的信息。當存在本體感覺障礙時，人體可以通過前庭-眼反射來代償眼球運動，使得眼球微調，穩定視覺并保持平衡。臨床上已有許多關于視覺反饋與平衡功能的文獻。已有學者指出，腦卒中初期患側能力較低，如果同時伴有本體感覺障礙，此時依靠視覺系統代償維持平衡是非常重要的。林愛翠等利用PK 254P 平衡反饋訓練儀對健康的青年及中年人進行睜眼和閉眼狀態下靜態平衡穩定性評估。結果提示，一些依賴視覺調整來維持平衡的健康人，在平衡功能受損后有可能依靠視覺系統協助更快地恢復平衡功能[11]。鏡像療法又稱鏡像視覺反饋療法，利用平面鏡成像原理，將健側活動的畫面復制到患側，讓患者想象患側運動，通過視錯覺、視覺反饋結合康復訓練會達到事半功倍的療效，廣泛應用于腦卒中后平衡訓練中，方法簡單且容易操作。毛榮華等人將80 例腦卒中伴有平衡功能障礙患者隨機分為兩組，對照組進行常規訓練，干預組在對照組基礎上進行BrainHQ視覺訓練，結果顯示BrainHQ 視覺訓練可顯著改善腦卒中患者的平衡功能[12]。一些學者對Pusher 綜合征患者利用交互式視覺反饋的姿勢控制訓練進行平衡功能訓練，結果表明，交互式視覺反饋的姿勢控制訓練優于常規姿勢鏡下的平衡訓練，同時還提高了患者的積極性。然而，此項研究也存在一定的局限性，有必要擴大樣本量并延長療效觀察時間[13]。

改善前庭功能：目前，關于腦卒中患者前庭訓練的報道很少見。一些學者利用動態姿勢平衡儀系統對偏癱患者40例進行感覺組織測試。結果在3 種感覺分析中，得分最低的為前庭覺，提示腦卒中患者對受損最明顯的為前庭覺信息的處理能力，而在平衡的維持中，前庭覺發揮了非常重要的作用，與國內外相關研究相似，因此，要重視在平衡訓練中應對前庭覺功能的訓練[14]。前庭康復治療已被證明是針對眩暈及平衡障礙患者有效的物理治療，綜合利用多種運動訓練模式，通過這種訓練方式可加速前庭代償的產生，在緩解患者眩暈癥狀的同時有助于大腦重建良好的平衡狀態。該機制是使患者暴露于引起眩暈的狀態下，導致視覺信號在視網膜上滑動或使身體姿勢處于不平衡狀態，通過對刺激的持續反應，前庭癥狀或不良適應行為將會逐漸改善[15]。Hillier等人對前庭康復組與非前庭康復組的療效進行了比較，得出結論認為前庭康復訓練對前庭功能減退患者是一種安全、有效的治療方法，對控制眩暈、改善平衡有極大的幫助[16]。國內有研究報道稱，對腦卒中后伴有平衡功能障礙的患者進行前庭旋轉訓練，可更加有效地改善患者平衡能力、下肢運動功能及日常生活能力，且經濟有效[17]。另外，Bonan 等對腦卒中患者進行前庭神經電刺激，結果表明前庭神經電刺激也可改善腦卒中患者姿勢的不對稱[18]。

干預中樞系統整合環節：國外有研究表明，異常的感覺整合影響中風后者第1年偏癱患者的平衡控制[19]。中樞整合環節的干預可分為功能重建與替代，通過向中樞系統輸入大量的本體感覺、視覺及前庭覺沖動，刺激大腦的血液循環，使尚未壞死的神經細胞興奮性增加，使得神經元功能恢復和代償，并使功能重建最大化，促進神經系統功能再塑[20]。動態和靜態平衡儀的應用可以不同程度地增加本體感覺、視覺及前庭覺的輸入，提高中樞整合能力，但目前還存在很多不同的觀點。董新春等利用常規康復訓練聯合Balance train平衡儀訓練對偏癱患者進行康復訓練，結果顯示，兩者的結合能更有效地改善患者的平衡功能及日常生活能力[21]。研究發現，低頻rTMS在改善后循環性腦卒中患者平衡功能障礙中有重要作用，減輕半球間活動的不平衡；增加對側小腦半球血流；激活腦源性神經營養因子；抑制小腦浦肯野細胞的興奮性，降低大腦-小腦抑制作用[22-24]。胡曉輝等研究報道，重復經顱電刺激可顯著改善小腦梗死后平衡障礙及步態的協調能力，且遠期療效顯著優于近期療效，證實了重復經顱電刺激治療小腦梗死后平衡障礙患者療效的可靠性及有效性[25]。

核心肌群訓練：核心是指人體肋骨以下至骨盆的位置，它是由橫膈肌、腹肌群、骨盆底肌、背肌群、交錯骨盆及下肢的部分肌肉群構成的一個整體[26]。人體動作的產生都是以中心肌群為主要的運動鏈，所以有力的核心肌群在維持平衡過程中起到了關鍵作用。在腦卒中患者中，腰腹部核心肌力不足，軀干肌的神經控制缺失，導致軀干的協調及骨盆的控制能力下降，它影響患者的姿勢控制，甚至一些患者有較好肢體力量和分離運動，但不能保持平衡[27]。近年來，關于核心肌群訓練在腦卒中患者康復中的重要性越來越受到重視。國外學者Willson 等認為，肌肉活動可通過3 個部分維持核心穩定性：腹內壓、脊柱軸向負荷、髖部和軀干肌肉的緊張度[28]。國內學者認為骨盆的穩定性和軀干控制能力的高低直接影響了腦卒中患者的平衡及協調能力，應該在早期康復過程中推廣應用[29]。關于核心穩定性訓練的措施相對較多，比如，近年來懸吊系統的應用。李曉泉等對100 例腦卒中后伴有平衡功能障礙的患者進行對照研究。結果顯示，采用阿基米德運動懸吊系統和傳統平衡訓練均對腦卒中平衡障礙有改善作用，阿基米德運動懸吊系統較傳統平衡訓練的作用更大[30]。另外，有學者發現軀干旋轉控制訓練可針對Pusher 綜合征和單側空間忽略腦卒中患者可提高他們的日常生活能力[31]。

骨骼肌協調運動控制能力訓練：腦卒中偏癱患者由于高級中樞受到了損傷，無法對低位中樞起到控制作用，臨床出現平衡反射障礙、肌緊張反射亢進及主動肌和拮抗肌協調能力下降，表現為無法維持重心的有效分布，身體穩定性差，軀干重心向健側偏移和無法維持正常姿勢控制，導致運動控制障礙和平衡功能受損。等速肌力測試與治療技術是目前國內外均認可的肌肉功能評價和訓練技術。對腦卒中患者下肢踝關節經過等速肌力訓練后，肌力改善，患側下肢負重增加，姿勢控制時踝關節調節增強，進而改善平衡功能[32]。有學者通過Bobath 技術和閉鏈運動(CKC)對腦卒中患者平衡功能及下肢運動能力影響進行研究。研究結果表明，Bobath 技術和CKC均對腦卒中患者下肢運動功能障礙及平衡功能有一定的改善作用。但采用CKC可更快地促進腦卒中患者的肢體運動協調障礙改善及平衡功能的恢復，減少了跌倒等并發癥的發生[33]。

認知功能治療：認知功能作為人類高級技能的重要功能之一，包括感知、學習、記憶、思考等過程。腦組織損傷不僅可造成視覺、聽覺、觸覺及自身軀體方面障礙，還可造成認知功能障礙。近年研究發現，認知功能與平衡障礙之間存在著密切的相關性。從腦卒中患者中發現，洛文斯頓作業療法認知測驗的空間關系能力評分，與BBC 評分有高度的正相關[34]。還有研究表明受損的體位控制是由運動、感覺和認知障礙的復雜相互作用引起的，是中風患者運動障礙的一個關鍵特征。有學者對MCI 者進行平衡功能與視空間關系的研究，結果表明MCI 患者的視空間功能損傷概率大大提高，從而影響了患者的平衡功能，特別是動態平衡功能[35]。因此對于MCI 伴有平衡障礙的患者早期識別及干預就尤為重要。近年來，以計算機為基礎的認知與平衡訓練系統在康復治療領域得到了快速的發展。例如，虛擬現實技術(VR)已被證實可有效改善患者的認知和平衡功能。另外，Jun Hwan Choi 等研究表明[36]，平衡和認知的雙任務訓練有效地改善了平衡和認知功能，具有重要的臨床意義，并表明雙任務訓練可能有助于降低跌倒風險，幫助中風患者適應新的環境。

腦卒中后平衡功能障礙的被認為是康復治療是一個難點，也是影響腦卒中功能恢復的重要指標。國內外針對腦卒中患者平衡功能障礙的訓練方案繁多，有許多已被證明有效的方法在臨床中廣泛應用。但目前還存在一些不足之處：①現行的治療手段往往從單方面入手干預平衡功能。②大多數臨床報道研究樣本較小，缺乏大樣本前瞻性的臨床研究。③評定未貫穿康復治療始終，不利于康復療效判定。④缺乏不同階段、不同因素參與平衡功能的評定，治療方案不輕易改變。隨著國內外對平衡功能障礙研究的深入，尤其是一些先進的計算機系統的開發利用，為腦卒中偏癱患者平衡功能障礙的精準個體化治療與系統化治療開辟了更廣泛的空間。本文通過平衡障礙的康復治療，強調了認知與平衡的關系，同時對老年人防跌倒干預應引起全面關注。