闌尾周圍膿腫診治體會48例

劉兵

100191湖北省隨州市隨縣洪山醫院外二科

闌尾周圍膿腫在基層醫院，尤其是山區農村發病率較高。多年來，本病多以非手術治療為主，近5年收治急性闌尾炎患者487 例，其中闌尾周圍膿腫52例(10.6%)，合并有心臟病、嚴重糖尿病不能耐受手術4 例，行保守治療，剩余48 例均采用手術治療并Ⅰ期闌尾切除術，現報告如下。

資料與方法

收治闌尾周圍膿腫患者48例，男27例，女21 例；年齡25～76 歲，平均47.2歲；病程3～7 d。有典型轉移性右下腹疼痛39例，發熱32例，右下腹可捫及壓痛性包塊37 例，右下腹固定壓痛48 例，明顯反跳痛32 例。全組病例血象均升高，超聲探查提示右下腹闌尾區見混合性光團，以液區為主，CT提示右下腹可見混合性腫塊，考慮闌尾周圍膿腫。其中行鋇灌腸排除腸道占位性病變15 例。女性病例術前均行婦檢及彩超探查子宮、附件，排除婦科疾病。

手術方法：48 例全部行闌尾膿腫引流、闌尾切除及腹腔引流術，術后聯合抗感染治療。手術方法：一般經右下腹闌尾切口進入腹腔，對腹壁比較厚且脂肪多的患者可行右腹直肌旁切口，開始切口不要過大，可酌情延長，注意保護切口，進腹后手指探查闌尾及膿腫與周圍粘連情況，鈍性分離疏松粘連，對于粘連緊密可銳性多部位分離膿腔，吸凈膿液，清除膿腔中壞死組織、闌尾糞石及炎癥明顯的大網膜，行Ⅰ期闌尾切除。對于回盲部水腫嚴重、闌尾壞疽明顯、闌尾殘端包埋不理想者可給予“8”字縫合并行大網膜覆蓋。用生理鹽水、甲硝唑反復沖洗腹腔，并于右下腹置引流管1 根引出固定。縫合腹膜后，用甲硝唑沖洗腹壁切口后縫合切口。重要的是闌尾系膜縫扎牢固，殘端包埋或大網膜覆蓋滿意，保持引流通暢。

結 果

48例患者中痊愈出院44例，發生切口感染4 例，經換藥后行Ⅱ期縫合治愈出院。48 例中無1 例發生腸瘺、腹腔膿腫，術后病檢為急性壞疽性闌尾炎并穿孔。隨訪2 例發生腸粘連，經保守治療后好轉。

討 論

闌尾周圍膿腫的診斷標準包括轉移性右下腹疼痛、發熱；體檢右下腹固定壓痛、反跳痛，多數右下腹可捫及壓痛性腫塊，固定，界限不清；血象升高，超聲探查可發現右下腹包塊[1]，CT 掃描亦可發現右下腹炎性包塊。

治療方法：闌尾周圍膿腫手術因其并發癥多，一般不強調Ⅰ期闌尾切除，僅限于膿腫引流[2]。只要術中仔細操作，并注意以下幾個問題，手術風險性及并發癥將大大減少：①進腹后首先探查膿腔位置及粘連情況，膿腔周圍粘連分離采用多部位鈍性分離，避免暴力。②闌尾周圍膿腫因回盲部水腫、粘連，尋找闌尾困難，往往肉眼不易發現。首先提起回盲部，沿結腸帶向下尋找至與回腸交界處，在此處仔細觸摸可捫及條索狀硬物，切開漿膜層，即可顯露闌尾根部，行漿膜下剝離闌尾。本組48 例中根部正常46 例，即使根部壞疽穿孔，仔細游離闌尾與盲腸壁漿膜層，與膨大部分仍有一段距離正常。③遇回盲部水腫較重、殘端不易包埋者可將殘端縫扎，周圍組織拉攏覆蓋即可，不可強行縫合，以免撕傷腸壁。④徹底腹腔沖洗、通暢引流是術后恢復、減少并發癥的關鍵。筆者采用生理鹽水、碘伏溶液按5:1混合及甲硝唑反復沖洗膿腔及盆腔。⑤切口感染是本病最為常見的并發癥。采用碘伏擦洗、生理鹽水、甲硝唑反復沖洗，并內置慶大霉素，經觀察此方法切口感染率明顯減少，另外，肥胖患者皮下放置引流片。⑥術后抗感染治療采用聯合用藥，并囑患者半臥位，早期下床活動，禁食時間適當延長，即使肛門排氣排便仍需延長1～2 d，腹脹癥狀明顯的可早期行胃腸減壓，并給予石蠟油經胃管注入，肛門給予開塞露注肛。綜合48例病例分析，闌尾周圍膿腫Ⅰ期闌尾切除，只要術中操作認真、仔細、得當，均能施行Ⅰ期手術治療，可以獲得滿意效果，無論住院時間、治療費用、治療效果都優于保守治療。且并發癥并沒有明顯增加，避免Ⅱ期闌尾手術治療，患者更易于接受。