腹腔鏡輔助小切口乙狀結(jié)腸切除術(shù)治療乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)癥14例臨床分析

周典偉

437100咸寧市中心醫(yī)院，湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院

乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)癥是一種先天性結(jié)腸畸形，是結(jié)腸在發(fā)育過(guò)程中因基因再?gòu)?fù)制而生長(zhǎng)過(guò)長(zhǎng)所致[1]，發(fā)病率較低，臨床上主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹和長(zhǎng)期頑固性便秘，其并發(fā)癥包括乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、梗阻等。2014-2017年收治乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)癥患者14例，實(shí)施了腹腔鏡輔助小切口乙狀結(jié)腸切除術(shù)，整體療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2014-2017年收治乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)癥患者14 例，男6 例，女8 例；年齡42～71歲，中位年齡48.5 歲。其中以乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)急診入院者4 例；以慢性不全性腸梗阻入院者6 例，伴腹痛、腹脹、惡心嘔吐癥狀，較長(zhǎng)時(shí)間停止排氣排便，最長(zhǎng)達(dá)11 d；以頑固性便秘入院者4例，便秘病史5～22年，大便周期4～10 d，有長(zhǎng)期服用刺激性瀉劑史。

診斷：術(shù)前經(jīng)鋇劑灌腸造影檢查獲得確診。鋇劑灌腸造影顯示乙狀結(jié)腸在左下腹形成1～2 個(gè)迂曲、折疊、旋轉(zhuǎn)或盤(pán)旋的腸袢，并跨過(guò)中線到達(dá)右側(cè)腹部，向下與直腸相連。合并腸扭轉(zhuǎn)者可見(jiàn)左下腹向上腹部延伸的孤立膨脹的腸袢，跨過(guò)中線到達(dá)右側(cè)腹部。

治療方法：行腹腔鏡輔助小切口乙狀結(jié)腸切除術(shù)，患者仰臥位，氣管內(nèi)插管全麻，術(shù)中取腳高10°～15°，右側(cè)傾斜10°。在臍上緣穿刺并建立人工氣腹，置入腹腔鏡，監(jiān)視下于劍突與臍連線中點(diǎn)處、左側(cè)鎖骨中線肋緣下4～5 cm處、左側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)處戳孔并置入穿刺套管。腹腔鏡下探查排除腹腔內(nèi)腫瘤等其他病變并確定乙狀結(jié)腸病變范圍，合并腸扭轉(zhuǎn)者在腹腔鏡下先行復(fù)位，再行結(jié)腸減壓，必要時(shí)作急診腸道灌洗。術(shù)中充分游離乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸系膜，切斷脾結(jié)腸韌帶，將左下腹部穿刺孔擴(kuò)大至5 cm 左右作為輔助小切口，將預(yù)定切除的乙狀結(jié)腸從輔助切口提出，完整切除病變腸段及系膜并移除標(biāo)本，以管型吻合器行降結(jié)腸-直腸端端吻合，通過(guò)輔助小切口檢查降結(jié)腸-直腸吻合口通暢、無(wú)張力，術(shù)野無(wú)活動(dòng)性出血，無(wú)臟器損傷后，放置腹腔引流，關(guān)閉輔助小切口及各穿刺孔。

結(jié) 果

本組14 例手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間95～180 min，平均住院時(shí)間7～10 d。術(shù)后第1 天即能下床活動(dòng)，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。本組隨防1～3年，患者均恢復(fù)正常排便，腹痛、腹脹、頑固性便秘等癥狀明顯緩解。

討 論

正常的乙狀結(jié)腸起始于結(jié)腸末端(髂嵴水平位)，于直腸始端終止(第3骶椎水平位)，無(wú)明顯的解剖分界。成人乙狀結(jié)腸長(zhǎng)約40 cm，如果其長(zhǎng)度超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)值長(zhǎng)度的35%～40%，或者活動(dòng)范圍達(dá)到右上腹或右下腹部，即可診斷為乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)癥。本組14 例術(shù)前均經(jīng)鋇劑灌腸造影檢查獲得確診。乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)癥的主要癥狀及并發(fā)癥：①頑固性便秘：乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)癥患者糞便在結(jié)腸中停留的時(shí)間延長(zhǎng)，水分吸收過(guò)多，導(dǎo)致糞便干結(jié)不易排出；且乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)常伴有結(jié)腸運(yùn)動(dòng)無(wú)力；長(zhǎng)期便秘與大量使用瀉劑可加重結(jié)腸及其系膜松弛與延長(zhǎng)，釀成惡性循環(huán)。這些原因均導(dǎo)致頑固性便秘的發(fā)生。②乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)：＞60 歲的老年患者多發(fā)，本組乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)患者4 例均＞60歲。③腸梗阻：一類(lèi)為糞便阻塞性腸梗阻，由于冗長(zhǎng)結(jié)腸伴有結(jié)腸運(yùn)動(dòng)無(wú)力，長(zhǎng)期便秘造成，本組4 例；另一類(lèi)為粘連性腸梗阻，由于冗長(zhǎng)結(jié)腸的腸管與腸系膜及周?chē)尺B，造成腸管的扭曲、牽拉成角、攣縮、狹窄而發(fā)生，本組2例。

乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)癥是功能性疾病，癥狀輕微不影響工作生活者一般無(wú)須手術(shù)治療。我們結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)下述情況需手術(shù)治療：①反復(fù)腹痛、腹脹，長(zhǎng)期頑固性便秘，大便周期＞4 d者；②經(jīng)規(guī)范非手術(shù)治療效果不佳或無(wú)效，嚴(yán)重影響工作與生活者；③鋇劑灌腸顯示乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)，甚至出現(xiàn)曲折、反復(fù)折疊；④出現(xiàn)腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、腸梗阻、腸穿孔等并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)干預(yù)；⑤年老體弱伴有明顯心肺功能障礙者，手術(shù)指征宜放寬，且應(yīng)盡量避免在急性期手術(shù)。

因結(jié)腸冗長(zhǎng)癥患者腸道功能受損，其重吸收糞便水分能力過(guò)強(qiáng)，肌力降低，蠕動(dòng)性差，無(wú)保留價(jià)值，應(yīng)擴(kuò)大切除范圍，一般行乙狀結(jié)腸全切[2]。乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)癥的手術(shù)方式包括傳統(tǒng)的乙狀結(jié)腸切除術(shù)、全腹腔鏡下乙狀結(jié)腸切除術(shù)以及腹腔鏡輔助小切口乙狀結(jié)腸切除術(shù)。傳統(tǒng)的乙狀結(jié)腸切除術(shù)腹部切口長(zhǎng)達(dá)15～20 cm，腹壁創(chuàng)傷大，術(shù)中胃腸道干擾明顯，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、切口感染、切口疝、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生率高、全腹腔鏡下乙狀結(jié)腸切除術(shù)存在“三高”，即器械依賴(lài)性高、技術(shù)要求高、手術(shù)費(fèi)用高，在廣大基層醫(yī)院不易推廣，且術(shù)野顯露及術(shù)中探查亦存在一定的局限性。我們采用腹腔鏡輔助小切口乙狀結(jié)腸切除術(shù)，在腹腔鏡下充分游離擬行切除的腸管及其系膜，然后通過(guò)左下腹輔助小切口，將病變腸段及系膜拉至切口外行切除吻合[2]。我們的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中結(jié)腸脾曲的游離較為重要，充分游離左側(cè)結(jié)腸，盡可能多地切除冗長(zhǎng)腸段，在無(wú)張力情況下行降結(jié)腸-直腸吻合，以保證手術(shù)的安全及療效。腹腔鏡輔助小切口乙狀結(jié)腸切除術(shù)既具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等微創(chuàng)外科的優(yōu)勢(shì)，又可克服全腹腔鏡下手術(shù)對(duì)腹腔臟器探查的局限性，同時(shí)大大降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。