系統性排尿排便訓練直腸癌根治術后患者自我效能及生存質量影響

陸松玲

（連云港市贛榆區中醫院普外科，江蘇 連云港 222100）

直腸癌是嚴重危害人類健康的惡性腫瘤，發病率非常高，好發于齒狀線至直腸乙狀結腸交界處，發病率僅次于胃和食道癌，是大腸癌的最常見部分。目前開腹手術切除仍然是基層醫院外科治療直腸癌的主要手段[1]。因手術會損傷盆腔自主神經，大部分行直腸癌根治術的患者術后都會出現不同程度的排尿和排便功能障礙表現,影響患者生存質量[2]。因此，重視加強圍手術期預防和功能鍛煉的護理干預，降低直腸癌術后排尿、排便功能障礙并發癥的發生率，保證患者術后的生活質量，是現代直腸外科發展的趨勢[3]。現將我院普外科護理組對直腸癌根治術患者術前、術后實施系統性的排尿、排便功能訓練,并取得滿意的臨床效果，現總結如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院普外科2014年1月～2018年6月收治的44例行直腸癌根治術患者，按照患者入院先后隨機分為對照組（n=20）和觀察組(n=24)。納入標準：（1）患者均經直腸指診及病理組織活檢確診為直腸癌；（2）患者術前均未接受新輔助治療，術前TNM分期為T0～1N0M0。排除標準：（1）排除精神異常不能正常溝通者；（2）排除肝腎功能不全者；（3）排除合并嚴重的內科合并癥如胃腸道疾病及消化性潰瘍、肛周疾病者；（4）排除脊髓損傷、泌尿系感染病變、盆腔炎癥及盆腔手術者。對照組男14例，女6例，年齡39～78歲，平均年齡（54.24±11.26）歲。組織學分型：高分化腺癌5例，中分化腺癌l0例，低分化腺癌5例。術式：Dixon(保肛）15例，Miles（不保肛）5例。觀察組男16例，女8例，年齡38～77歲，平均年齡（52.53±11.12）歲。組織學分型：高分化腺癌6例，中分化腺癌l2例，低分化腺癌6例。術式：Dixon(保肛）17例，Miles（不保肛）7例。兩組患者一般資料比較無差異，無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

患者行開腹手術，取下腹部正中切口，上至臍上1cm，下至恥骨聯合上緣，逐層進腹行腹腔探查，高位腫瘤切除乙狀結腸病變、清掃淋巴結及周圍組織，低位腫瘤作人工肛門。

1.2.1 對照組：給予直腸癌根治圍術期常規護理: ①全面評估患者身體狀況，做好術前宣教，向患者講解手術流程和需要配合事項，引導患者提問和述說，以緩解和消除其緊張情緒； ②術前訓練患者床上使用尿壺和便盆進行排尿和排便訓練； ③術后注意觀察患者留置尿管尿液引流及行Miles者人工肛門黏膜顏色，每日做好人工肛門和留置尿管常規護理[4]。④術后每日更換康樂保抗反流集尿袋1次,會陰、肛周、行Miles術者人工肛門護理每天早晚各1次,以防止尿路感染和肛周、人工肛門周圍皮膚感染[5]。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 手術前：（1）術前3d，指導患者針對盆底肌功能鍛煉行尿道和肛門括約肌的收縮及舒張鍛煉[6]。（2）術前3d ，指導患者采取半坐臥位,身體前傾行腹部肌肉收縮和舒張鍛煉,掌握腹壓排尿方法,此組為腹壓排尿訓練。盆底肌和腹壓鍛煉每天保證10次以上,每次鍛煉持續時間15min以上[7]。（3）術前2d向患者講解如何感知便意、如何養成新的排便規律，術后適宜飲食。

1.2.2.2 手術后: （1）術后8h，夾閉尿管并每隔2～3h開放1次,每次開放時鼓勵患者進行排尿動作以訓練膀胱充盈功能。（2）盆底肌的功能鍛煉自患者術后8h開始鼓勵病人恢復，鍛煉方法與術前相同。（3）每次開放尿管時，提前用腹帶包腹,并用雙手保護腹壁傷口,配合腹壓排尿的方法(方法同術前),防止患者因腹部排尿用力導致傷口疼痛，從而影響患者排尿。（4）從術后第 1 天開始，每日3次按摩足底腎俞、輸尿管俞、膀胱俞等穴位促進排尿。（5）行Miles術者，術后第5d開始指導患者排便操作、造口的清潔護理、造口袋的更換，訓練目的為患者能自主判斷和感知便意并能控制排便，可以自如地清潔造口和更換造口袋，自我判斷和處理造口發生的問題，掌握適合自己的飲食，下床活動或外出時不受造口袋的限制[8]。

1.3 觀察指標：

（1）術后夾尿管訓練后注意觀察和記錄尿意恢復時間。（2）觀察記錄拔出尿管后第1次排尿的情況,能自行順利排尿者認為有效。發生尿潴留需重置導尿者認為無效。泌尿系統并發癥包括尿頻、尿急、尿痛、尿路感染的發生[9]：（2）記錄兩組患者術后首次肛門排氣時間以評價肛門功能恢復效果[10]，控便能力和生活質量密切相關，兩組患者分別在術前1d 和術后出院6個月隨訪時采用大便失禁生活質量量表[11](the fecal ineon tinence quality of life questionnaire ，FIQ L ) 評估生活質量，包括生活方式(10條)、心理應付/行為(9條)、抑郁/自我感受(7條)及窘迫尷尬(3條)共四個維度，得分越高表示生活質量越好。

1.4 統計學分析

表示，兩組比較采用t檢驗，計數資料采用例（率）表示，有序變量的兩獨立樣本比較采用秩和檢驗，無序變量采用X2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術后排尿排便功能和并發癥比較：

觀察組術后首次排尿總體順利率明顯高于對照組，觀察組平均留置尿管時間明顯短于對照組；觀察組尿管拔除后3d內發生排尿并發癥僅1例，對照組發生7例，兩組有明顯差異；觀察組術后首次肛門排氣明顯早于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。（見表1）。

表1 兩組患者術后排尿功能和并發癥比較（s）[n(%)]

表1 兩組患者術后排尿功能和并發癥比較（s）[n(%)]

3d內排尿并發癥發生率尿潴留尿管重置 膀胱刺激征 尿道感染觀察組 24 2.72±0.93 26.22±2.43 46.58±3.13 5.95±2.64 4.2（1/24） 8.3(2/24) 4.2（1/24）對照組 20 3.51±1.34 37.83±2.79 76.28±4.96 8.52±2.18 35(7/20) 40(8/20) 35(7/20)X2/t值 - -2.3010 -14.7541 -24.1537 -3.4751 5.503 4.556 5.503 P值 - 0.0264 <0.0001 <0.0001 0.0012 0.025 0.033 0.025組別 例數 術后首次肛門排氣時間（d）尿意恢復時間（h）術后拔除尿管時間（h）首次排尿時間（h）

2.2 兩組術后生活質量比較：

兩組入院后術前1d生活質量四個維度評分均無明顯差異（P＞0.05），出院隨訪6個月，觀察組生活質量評分明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（見表2）。

表2 兩組患者術后排便功能和生活質量比較（s）

表2 兩組患者術后排便功能和生活質量比較（s）

組別 例數 生活方式 心理應付/行為 抑郁/自我感受 窘迫尷尬術前1d 術后6個月 術前1d 術后6個月 術前1d 術后6個月 術前1d 術后6個月觀察組 24 2.22±0.63 4.08±0.73 2.37±0.43 2.92±0.64 2.29±0.53 3.12±0.52 2.52±0.43 3.09±0.39對照組 20 2.31±0.54 2.38±0.66 2.41±0.84 2.38±0.65 2.38±0.46 2.50±0.42 2.61±0.47 2.71±0.54 t值 - -0.5030 8.0305 -0.2037 2.7672 -0.5951 4.2898 -0.6627 2.7055 P值 - 0.6176 <0.0001 0.8395 0.0084 0.5550 0.0001 0.5111 0.0098

3 討 論

在直腸癌患者中，男性多于女性，并且年齡集中在40～60歲之間。直腸癌是一種生活方式病。所以飲食和生活方式，是癌癥的禍根。但因其位置深入盆腔，解剖關系復雜，手術不易徹底，術后復發率高。近年來發現，年輕人患直腸癌的比例在增加。青年人發病率有升高的趨勢[12]。而青年人一旦患直腸癌接受手術，不保肛者術后對人造肛門心理上非常排斥，因此，膀胱和肛門功能是直腸癌根治術后康復的重要護理干預內容，良好的自我控尿控便能力是反映術中膀胱損傷及肛門功能的中心環節，與患者術后自我效能及生活質量密切相關[13]。

本研究發現，系統性臨床早期排尿排便功能訓練，能顯著促進直腸癌根治術后排尿功能和肛門直腸環功能的恢復，減少患者膀胱刺激癥狀，縮短留置尿管時間，降低泌尿系統感染發生率，同時也可顯著縮短縮短肛門收縮和排便反射恢復時間，促進患者術后快速康復，提高自我效能和生活質量。但由于受基層醫院條件限制，患者的排尿排便訓練多以護士床邊進行口頭指導為主，形式單一、缺乏系統性，存在患者依從性差的問題較多，訓練效果難以科學衡量。在今后工作中，可借助快速發展的網絡信息技術如手機A PP 軟件等移動終端，將訓練內容制作成視頻或者微課形式，發揮實時性、互動性、便捷性的特點，更好地運用于直腸癌根治術患者的醫療服務[14]。