應(yīng)用品管圈提高住院患者干粉吸入劑使用準(zhǔn)確率

秦麗麗，宋湘云，景 陽(yáng)

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院，江蘇 常州 213000）

吸入治療是治療慢性呼吸道疾病的主要用藥途徑之一，被廣泛用于哮喘、慢性阻塞性肺疾病等慢性呼吸道疾病。呼吸道疾病采用吸入療法可使藥物直接作用于靶器官，起效快，全身不良反應(yīng)小[1][2]。干粉吸入劑的使用方法是否正確直接影響到療效，因此能否正確使用吸入劑是決定療效的重要因素[3][4]。目前臨床上常用的干粉吸入器主要有圓盤型吸入器（準(zhǔn)納器）和渦流式吸入器（都保）。國(guó)外研究表明，患者由于不規(guī)范使用干粉吸入劑，導(dǎo)致治療失敗、病情加重或反復(fù)發(fā)作等嚴(yán)重后果明顯增加[5][6]。品管圈（Quality Control Circle，QCC）是指由同一個(gè)工作場(chǎng)所的個(gè)人，為了解決問題，提高工作效率，自發(fā)組成一個(gè)小團(tuán)體，通過輕松愉快的現(xiàn)場(chǎng)管理及全員參與的方式，持續(xù)不斷地對(duì)工作現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行改善與管理[7]，是一種自下而上的管理方法[8]。我科2017年應(yīng)用品管圈活動(dòng)，以提高住院患者吸入劑使用準(zhǔn)確率為主題，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 成立品管圈小組

2015年12月以自愿參加原則，由呼吸科9名護(hù)士組成品管圈小組，全體投票后確定圈名為同心圈，并設(shè)計(jì)圈徽，含義：全體圈員手拉手，同心協(xié)力，同呼吸、共命運(yùn)，建設(shè)呼吸科的美好未來。QCC活動(dòng)按戴明環(huán)PDCA的步驟進(jìn)行，即P階段：主題確定、活動(dòng)計(jì)劃擬定、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、解析、對(duì)策擬定；D階段：對(duì)策實(shí)施與檢討；C階段：效果確認(rèn)；A階段：標(biāo)準(zhǔn)化、檢討和改進(jìn)，共10個(gè)步驟進(jìn)行。品管圈小組成立后已開展兩期活動(dòng)，主題分別為：降低住院患者跌倒發(fā)生率，提高住院患者靜脈留置針使用率。

1.2 品管圈的應(yīng)用

1.2.1 選定主題

2017年5月小組成員結(jié)合工作經(jīng)驗(yàn)，并進(jìn)行文獻(xiàn)查證，運(yùn)用“頭腦風(fēng)暴”法收集、篩選確定主題“提高住院患者吸入劑使用準(zhǔn)確率”為這次QCC活動(dòng)的主題。制定活動(dòng)計(jì)劃，包括活動(dòng)日程及工作分配，擬定活動(dòng)總時(shí)間為8個(gè)月。

1.2.2 現(xiàn)況把握

設(shè)計(jì)查檢表，以中國(guó)哮喘聯(lián)盟認(rèn)可的吸入裝置正確使用“三部曲”，即打開、推開、吸入和拔出、旋轉(zhuǎn)、吸入[9]為基礎(chǔ)對(duì)患者吸入技術(shù)進(jìn)行評(píng)估。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，將吸入技術(shù)拆分為6步，即打開、上藥、呼氣、吸藥、屏氣和漱口。由經(jīng)過培訓(xùn)的三名護(hù)理組長(zhǎng)為查檢員，觀察2017年5月8日-5月28日住院患者干粉吸入劑使用情況，患者進(jìn)行操作，護(hù)士在旁觀察并進(jìn)行相關(guān)提問。以劃“正”字方法查檢患者每一步的錯(cuò)誤次數(shù)，患者6步均正確方可視為吸入劑使用準(zhǔn)確。共觀察42例患者，完全正確的27例，干粉吸入劑使用準(zhǔn)確率為64.3%。累計(jì)錯(cuò)誤次數(shù)為50次，其中呼氣方法不正確13次，屏氣時(shí)間過短12次，吸藥方法不正確8次，上藥方法錯(cuò)誤7次，未漱口5次，打開方法錯(cuò)誤5次。將錯(cuò)誤原因繪制出柏拉圖，根據(jù)80/20原則，確定改善重點(diǎn)為呼氣和屏氣兩個(gè)步驟。

1.2.3 目標(biāo)設(shè)定

根據(jù)目標(biāo)計(jì)算公式計(jì)算出目標(biāo)值為89.2%

1.2.4 要因分析

全體QCC成員結(jié)合文獻(xiàn)，全面認(rèn)真研究，綜合分析各方面因素。從人員、方法、時(shí)機(jī)、制度和環(huán)境這幾方面廣泛收集原因，繪制原因魚骨圖，逐層展開，得到能夠直接采取措施的末端原因。末端原因有：（1）宣教方式單一，均為口頭宣教，患者不容易理解、記憶。（2）干粉吸入劑使用以前為床位醫(yī)生直接對(duì)患者進(jìn)行教育，護(hù)士教育較少，未經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)及考核，自身對(duì)干粉吸入劑的知識(shí)掌握不到位。（3）對(duì)患者的健康教育缺乏評(píng)價(jià)。（4）患者配合程度差。觀察21名護(hù)士對(duì)患者宣教情況，對(duì)護(hù)士的干粉吸入劑使用知識(shí)進(jìn)行考核并記錄，與患者交流使用吸入劑的感受，對(duì)末端原因逐條確認(rèn)，應(yīng)用這次調(diào)查情況和調(diào)查問卷得出數(shù)據(jù)進(jìn)行要因確認(rèn)，確認(rèn)真正原因：（1）缺少圖文并茂的宣教材料及方式。（2）科內(nèi)缺少吸入劑使用標(biāo)準(zhǔn)流程。（3）缺少對(duì)護(hù)士的知識(shí)培訓(xùn)及考核。（4）缺少健康教育跟蹤評(píng)價(jià)。（5）缺少家屬參與。

1.2.5 制定對(duì)策

根據(jù)5條真因，結(jié)合實(shí)際工作，擬定以下對(duì)策：（1）設(shè)計(jì)圖文并茂的干粉吸入劑健康教育手冊(cè)發(fā)放給患者，同時(shí)做成醒目的展板放置于科室公共健康宣教欄，定時(shí)在科內(nèi)顯示屏播放干粉吸入劑使用視頻。（2）制定吸入劑使用標(biāo)準(zhǔn)流程。（3）將吸入劑使用列為科室專科護(hù)理項(xiàng)目，科室統(tǒng)一培訓(xùn)，組織干粉吸入劑操作及藥物知識(shí)、作用、副作用等相關(guān)理論知識(shí)考核。（4）護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行宣教時(shí)科室質(zhì)控組參與檢查，有不正確或不到位的地方及時(shí)糾正。（5）建立吸入劑使用登記本，從發(fā)放吸入劑開始連續(xù)三天跟蹤評(píng)價(jià)患者掌握情況，有問題再次宣教，出院前再次評(píng)價(jià)。（6）指導(dǎo)患者吸入劑使用時(shí)同時(shí)指導(dǎo)家屬，告知需長(zhǎng)期使用，需要家屬共同參與。（7）患者出院后一周內(nèi)電話回訪，再次評(píng)價(jià)患者吸入劑使用情況并給予指導(dǎo)。

1.2.6 實(shí)施措施

按照擬定對(duì)策實(shí)施，強(qiáng)調(diào)全員參與。實(shí)施過程中做好質(zhì)量控制，轉(zhuǎn)動(dòng)PDCA，做好質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（1）科室開展健康教育手冊(cè)設(shè)計(jì)比賽，評(píng)選出優(yōu)秀作品批量印制后發(fā)放給患者及家屬。（2）護(hù)士自身改變觀念，藥物使用指導(dǎo)為護(hù)士工作職責(zé)，應(yīng)熟練掌握并教育病人及家屬相關(guān)知識(shí)。（3）對(duì)患者家屬的健康教育床位醫(yī)生共同參與勸說，選擇長(zhǎng)期與患者共同生活的家屬接受教育。（4）由專人定期檢查吸入劑使用登記本及電話回訪記錄，督促床位護(hù)士連續(xù)跟蹤，及時(shí)關(guān)注患者掌握情況。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 有形成果評(píng)價(jià)：對(duì)患者干粉吸入劑使用6步驟進(jìn)行評(píng)價(jià)，運(yùn)用柏拉圖，計(jì)算品管圈開展前后患者干粉吸入劑使用正確率，計(jì)算目標(biāo)達(dá)成率、進(jìn)步率。評(píng)價(jià)開展品管圈前后護(hù)士對(duì)干粉吸入劑的使用掌握情況，理論考試80分為合格，操作考試90分為合格。

1.3.2 無形成果評(píng)價(jià)：于品管圈活動(dòng)開展前后就圈員的積極性、責(zé)任感、溝通配合、凝聚力、解決問題能力、品管手法、自信心、榮譽(yù)感8方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)每人5分，用雷達(dá)圖比較其自我評(píng)價(jià)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，組間采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 改善后住院患者干粉吸入劑使用準(zhǔn)確率為84.5%，目標(biāo)達(dá)成率82.1%，進(jìn)步率30.3%。

2.2 護(hù)士培訓(xùn)前后干粉吸入劑知識(shí)考核成績(jī)比較

P均＜0.01

2.3 圈成員能力比較

項(xiàng)目 改善前 改善后 活動(dòng)成長(zhǎng)總分 平均 總分 平均積極性 21.87 2.43 39.87 4.43 2責(zé)任感 24.39 2.71 39.87 4.43 1.72溝通配合 23.13 2.57 39.87 4.43 1.86凝聚力 21.87 2.43 36 4 1.57解決問題能力 14.13 1.57 30.87 3.43 1.86品管手法 18 2 30.87 3.43 1.43自信心 19.26 2.14 33.39 3.71 1.57榮譽(yù)感 25.74 2.86 42.39 4.71 1.85

3 討 論

品管圈活動(dòng)目的是發(fā)揮基層員工無限的腦力資源提出改善創(chuàng)意，提高品質(zhì)意識(shí) 、問題意識(shí)及改善意識(shí)，使工作更到位，工作品質(zhì)更高，改善現(xiàn)場(chǎng)問題的能力更高，進(jìn)而提升企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力，繁榮企業(yè)[10]。日本石川馨博士于1962年首創(chuàng)，其品管圈活動(dòng)逐漸運(yùn)用至醫(yī)療服務(wù)行業(yè)。發(fā)展到現(xiàn)在，已是醫(yī)院 “等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”依據(jù)，參與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理和持續(xù)改進(jìn)。品管圈是一種自下而上的管理模式，與傳統(tǒng)的自上而下的管理模式有效結(jié)合，可以解決臨床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教學(xué)中的許多問題，能使基層護(hù)理人員學(xué)習(xí)新的知識(shí)，獲得成就感和歸屬感。

通過品管圈活動(dòng)，將最終成果標(biāo)準(zhǔn)化，制定了干粉吸入劑標(biāo)準(zhǔn)操作流程，改進(jìn)了健康教育促進(jìn)方法，使呼吸科住院患者干粉吸入劑使用準(zhǔn)確率大大提高，加強(qiáng)了呼吸慢病患者病情控制的有效性。通過培訓(xùn)、考核及參與標(biāo)準(zhǔn)化流程的制作等方式，護(hù)士觀念發(fā)生轉(zhuǎn)變，主動(dòng)宣教意識(shí)加強(qiáng)，對(duì)干粉吸入劑知識(shí)掌握也得到提高。通過集體討論、學(xué)習(xí)來解決問題，使圈成員組織上下互為一體，切實(shí)提升科室管理水平和服務(wù)能力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與安全的全面提升，最終為患者提供全程、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，值得臨床推廣應(yīng)用。