局部晚期不可切除胰腺癌伽瑪射線立體定向放療與調強放療療效分析

孫藝媛，丁廣成，陳鑫，王一帆，時昌立，孟三彥，楊蕊

鄭州大學第五附屬醫院伽馬刀科，河南鄭州 450052

胰腺癌發病隱匿，病情進展迅速，約80%病人就診時已屬晚期[1-2]。僅10%～20%患者具有手術切除治療機會，術后有胰瘺、出血等并發癥[3-4]。而傳統消融方法雖取得不同程度療效，但在局部晚期不可切除胰腺癌治療中的治療價值、安全性、有效性仍在探索之中[5-6]。 近年來，隨著影像技術的快速發展，放療設備的不斷更新，放射治療取得了革命性的進步，傳統放療已發展成為局部控制率高、臨床副反應輕微、治療周期短、患者可耐受的精確放療。該文分析了局部晚期不可切除胰腺癌患者行體部立體定向放射治療（SBRT）、調強放療（IMRT）治療前后臨床資料，選取該院伽瑪刀科、放療科2015年2月—2017年8月局部晚期不可切除胰腺癌的患者，各20例。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院伽瑪刀科、放療科局部晚期不可切除胰腺癌的患者，各20例。伽瑪刀科患者行SBRT，作為治療組；放療科患者行IMRT，作為對照組。

治療組20例患者，年齡48～82歲，平均66.3歲；男12例，女8例；6例經CT引導下穿刺病理確診，14例由影像學、腫瘤標志物確診；其中胰頭/頸癌13例，胰體/尾癌7例。對照組患者年齡42～77歲，平均58.6歲；男9，女11例；8例經CT引導下穿刺病理確診，12例由影像學、腫瘤標志物確診；其中胰頭/頸癌15例，胰體/尾癌5例；兩組均為局部晚期胰腺癌患者，無法行外科手術。兩組患者一般資料經統計學分析，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。以上資料在收集時，均經過患者同意，并通過倫理委員會的批準。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 設備

立體定向放射治療采用深圳奧沃公司生產的0URQGD型體部伽瑪刀，調強放療采用瑞典Elekta Synergy直線加速器。

1.3 治療方法

兩組患者均在CT掃描前1 h口服2%的泛影葡胺溶液 200～300 mL，在掃描前再口服 200～300 mL，目的是讓小腸和胃得到充盈。①負壓袋抽氣體位固定；②CT增強掃描，確定定位坐標；③CT圖像資料通過傳輸到治療計劃系統勾畫腫瘤靶區 GTV，外擴 0.5～0.8 cm為臨床靶區（CTV），計劃靶區體積（PTV）在 CTV 基礎上外擴 0.5～1.0 cm；④制訂放療計劃。治療組單次放療劑量300～450 cGy，治療10～15次，照射總劑量3 200～4 800 cGy。對照組放療計劃采用6MV X射線進行設計，射野數目選擇5野或者7野，周圍正常器官受照射劑量控制在最小耐受劑量范圍內，單次劑量為 180～250 cGy，治療 25～30 次，照射總劑量4 500～5 400 cGy。

1.4 觀察指標

①有效率，放射治療3個月后行療效判定，療效評價參照療效評估RECIST1.1標準。完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、病灶穩定（SD）、病灶進展 （PD）：靶病灶最長徑總和增加20%以上或出現新的病灶；有效率為CR+PR/n。②疼痛控制情況，分別于治療前，治療3 d后、7 d后及治療結束行疼痛評分，組間對比兩組患者治療后疼痛控制情況。采用NRS數字評分法,0～10代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛。③腫瘤標志物CA19-9治療前后變化情況。④黃疸消退率及總膽紅素控制情況。⑤毒副作用，參照美國腫瘤放射治療協會RTOG放射損傷分級標準。

1.5 統計方法

采用SPSS 23.0統計學軟件對數據進行描述性統計分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 有效率

治療3個月后行腹部增強CT檢查。治療組20例患者，其中CR 3例，PR 13例，SD 4例，PD 0例，有效率80%。行調強放療20例患者，其中CR 2例，PR 12例，SD 6例，PD 0例，有效率70%。兩組患者有效率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者治療有效率比較[n（%）]

2.2 患者疼痛控制情況

兩組患者分別在治療前、3 d后、7 d后、結束行NRS評分，經統計學分析，治療前組間對比差異無統計學意義（P＞0.05），治療 3、7 d 后差異有統計學意義（P＜0.05），治療結束時差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表 3。

表 3 兩組患者疼痛控制情況[（±s），分]

表 3 兩組患者疼痛控制情況[（±s），分]

時間 治療組 對照組 t值 P值治療前治療3 d后治療7 d后治療結束6.35±1.27 4.35±0.93 3.90±0.79 2.95±0.76 6.15±0.81 5.40±1.47 4.65±0.81 2.80±0.62 0.594-2.703-2.963 0.686＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05

2.3 腫瘤標志物CA19-9

比較治療組治療前后CA19-9水平，經統計學分析，差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組治療前后CA19-9水平，經統計學分析，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組患者腫瘤標志物CA19-9治療前后變化情況[（±s），U/mL]

組別 治療前 治療后 t值 P值治療組對照組230.34±158.88 174.99±110.22 89.65±56.17 97.35±66.81 3.734 2.694＜0.05＜0.05

2.4 黃疸消退及總膽紅素控制情況

治療組治療前黃疸癥狀12例，治療后黃疸消退10例，消退率83%；對照組治療前黃疸癥狀14例，治療后黃疸消退11例，消退率79%。兩組患者總膽紅素變化情況，治療組治療前后對比差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組治療前后對比差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者治療前后膽紅素變化情況[（±s），μmol/L]

表5 兩組患者治療前后膽紅素變化情況[（±s），μmol/L]

組別 治療前 治療后 t值 P值治療組對照組230.34±158.88 174.99±110.22 89.65±56.17 97.35±66.81 3.734 2.694＜0.05＜0.05

2.5 不良反應

兩組患者主要不良反應為骨髓抑制和消化道癥狀，骨髓抑制以白細胞下降為主，消化道癥狀表現為惡心、食欲不振、便秘、腹瀉等，未見穿孔、大出血、持續高熱等嚴重并發癥。參照RTOG放射損傷分級標準，不良反應均屬于Ⅰ、Ⅱ級，未見Ⅲ、Ⅳ級副反應。上述不良反應給與對癥治療后癥狀緩解或消失，所有的患者均按計劃完成放射治療。

3 討論

胰腺癌是常見的、高度惡性的消化系統腫瘤，有“癌癥之王”之稱，目前胰腺癌發病率呈逐年上升趨勢，位列所有惡性腫瘤發病率第7位[7]。如何能更有效的減輕胰腺癌伴發的癥狀，控制腫瘤病情是目前備受關注的課題。

該文分析了局部晚期不可切除胰腺癌患者行伽瑪射線立體定向放射治療（SBRT）、調強放療（IMRT）治療前后臨床資料。兩種放療都有著良好的局部控制效果，治療組客觀有效率80%，對照組客觀有效率70%，與高宏等[8]報道的局控率87%相似，兩組患者客觀有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），且40例患者行放射治療后靶區內病灶療效評價無PD病例，都達到了局部控制。放療后疼痛控制情況，兩組患者放療后NRS評分均較放療前下降，治療3 d后、7 d后行NRS評分，組間對比差異有統計學意義（P＜0.05）。提示兩組患者行放射治療后疼痛較前緩解，達到了止痛的目的，但治療組患者疼痛緩解更快。兩組患者腫瘤標志物CA19-9行放射治療后較治療前下降 （P＜0.05），提示放療有效，放療后控制了局部腫瘤的生長。黃疸消退及總膽紅素控制情況，治療組黃疸消退率82%，對照組消退率78%，兩種放療都能減輕患者黃疸癥狀。對比兩組患者總膽紅素治療前后變化情況，兩組患者總膽紅素均較治療前下降（P＜0.05），也從側面證明了患者臨床黃疸癥狀減輕。

SBRT，IMRT都是目前比較主流的精確放療，擁有良好的腫瘤靶區的適形度，靶區內照射高劑量，周圍組織的受照劑量低，治療效果明顯，放療副反應輕微[9-11]。通過對比兩組患者治療前后臨床資料，提示兩種治療方法在腫瘤局部控制療效顯著，改善了患者的生活質量，可作為局部晚期不可切除胰腺癌患者的首選治療方法。