醫(yī)聯(lián)體的模式及未來發(fā)展趨向研究

徐建德

醫(yī)療體制改革的全面推行使得很多全新的醫(yī)療服務模式與管理模式應運而生，這與醫(yī)改的基本目的要求也是極為契合的：通過醫(yī)療服務手段和服務模式的創(chuàng)新來為患者提供更高效、更全面和更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務資源，使“看病難、看病貴”的現(xiàn)狀被徹底地改變和顛覆。其中，“醫(yī)療聯(lián)合體”便是在這樣一個背景下逐漸發(fā)展起來的醫(yī)療發(fā)展新模式。醫(yī)療聯(lián)合體，簡稱為醫(yī)聯(lián)體，實際上是在一定的區(qū)域范圍之內(nèi)，實現(xiàn)三級醫(yī)院與二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)之間的銜接，處于醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)的各個醫(yī)療單位雙向轉(zhuǎn)診、多頭合作。從目前我國醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的整體形勢上看，還處于探索和實驗階段，醫(yī)聯(lián)體的三種主要模式到底哪一種更為可行，到現(xiàn)在還沒有定論。

1 醫(yī)聯(lián)體開展的意義

1.1 醫(yī)聯(lián)體診療模式是政府公共治理能力進一步提升的“助推器”

2018年3月，我國進行了新一輪的國務院機構(gòu)改革。而醫(yī)聯(lián)體診療模式的發(fā)展也是充分順應了這次機構(gòu)改革的要求和初衷。政府公共治理能力的提升、“服務型政府”建設的作用體現(xiàn)在方方面面，而為百姓就醫(yī)提供更多的便利和更好的服務，便是其中十分重要的一個層面[1]。可以說，醫(yī)聯(lián)體模式的實施是將預防與就診相結(jié)合、醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結(jié)合、三級醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的優(yōu)勢相結(jié)合的一種典型模式，在政府的宏觀調(diào)控和積極引導之下，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體診療模式的規(guī)范化、有序化開展，不僅能夠促使各項醫(yī)療資源得到最高效地整合，使人本思想得到最有效實施，同時也能夠在較高程度上實現(xiàn)政府在醫(yī)療衛(wèi)生領域的治理能力的提升[2]。

1.2 醫(yī)聯(lián)體診療模式是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的“助燃器”

從我國目前醫(yī)療衛(wèi)生領域的發(fā)展現(xiàn)狀來看，還并不是十分理想和樂觀：“看病難、看病貴、看病慢”成為了廣大公眾集體的呼聲；醫(yī)療衛(wèi)生資源的不融通、不共享成為了阻滯我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進步的重要障礙瓶頸。基于這樣的一個背景環(huán)境，醫(yī)聯(lián)體診療的改革化發(fā)展模式既是“呼之欲出”，也是“大勢所趨”。通過醫(yī)聯(lián)體的進一步建設和發(fā)展，使得三級醫(yī)院的“引路人”作用得以充分發(fā)揮，在“領袖作用”的發(fā)揮之下，各個層級、各個專科的醫(yī)療機構(gòu)在明確權責的基礎上實現(xiàn)分工協(xié)作，引導優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的進一步沉淀，使得患者“基層就診、就近就診”成為了可能[3]。在進一步推動雙向轉(zhuǎn)診的過程中，醫(yī)聯(lián)體也發(fā)揮著十分積極的作用。因此可以說，醫(yī)聯(lián)體診療模式成為了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的“加速器”，為推進我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革做出了一定的貢獻[4]。

1.3 醫(yī)聯(lián)體診療模式是醫(yī)療資源交互共享的“加速器”

醫(yī)聯(lián)體模式與傳統(tǒng)意義上的就診模式相比，其最為突出的一個優(yōu)勢就是實現(xiàn)了不同等級、不同門類的醫(yī)療機構(gòu)之間的資源的交互共享和流通應用[5]。對于社區(qū)醫(yī)院等基層醫(yī)院而言，床位資源豐富但是技術資源滯后，而對于三級醫(yī)院而言，擁有著前沿的醫(yī)療技術和高端的醫(yī)療優(yōu)勢人才，但是床位卻供不應求[6]。在醫(yī)聯(lián)體的基本診療模式之下，提倡的就是實現(xiàn)不同層級的醫(yī)院之間實現(xiàn)各個類別的資源整合，三級醫(yī)院的技術優(yōu)勢和人才優(yōu)勢下沉、基層醫(yī)院的床位優(yōu)勢等基礎設施優(yōu)勢充分彰顯，這種“優(yōu)勢互補、短板補長”的發(fā)展模式實際上是加速了醫(yī)療資源的交互共享，同時也為廣大患者的就醫(yī)提供了更多的便利[7]。

2 醫(yī)聯(lián)體的基本模式及優(yōu)劣勢比較

國外的醫(yī)聯(lián)體起步和發(fā)展較早，以美國、日本、德國等為代表的發(fā)達國家在醫(yī)聯(lián)體的建設過程中也取得了一定的成績，積累了一些優(yōu)勢經(jīng)驗[8]。這些經(jīng)驗都可以成為引導著我國醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的指南針。從國外醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展狀況上來看，主要有緊密型醫(yī)聯(lián)體、松散型醫(yī)聯(lián)體和半緊密型醫(yī)聯(lián)體三種主要的模式[9]。由于每種不同的醫(yī)聯(lián)體模式所呈現(xiàn)出來的特點也是各有不同，因此我國各個城市和地區(qū)的醫(yī)聯(lián)體建設也應該因地制宜，選擇更適合自己的發(fā)展模式。

2.1 緊密型醫(yī)聯(lián)體

緊密型醫(yī)聯(lián)體是當前我國很多地區(qū)較為推崇的一種醫(yī)聯(lián)體建設模式。其中最為具有代表性的一種模式就是醫(yī)療集團化改革，采用的是以一家三級醫(yī)院為核心，組織若干二級醫(yī)院和一級醫(yī)院，以及部分社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)參與的一種醫(yī)聯(lián)體[10]。這種方式實際上就是以“分級診療”和“雙向轉(zhuǎn)診”作為核心推廣模式，為處于整個醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的所有的患者提供醫(yī)療服務。緊密型醫(yī)聯(lián)體各個層級的醫(yī)療服務機構(gòu)之間的劃分十分緊密，其主要流程可以表述為：在社區(qū)醫(yī)院等基層的醫(yī)療服務機構(gòu)進行門診檢查活動，一般類別的常見性的疾病到二級醫(yī)院當中進行就診，遇到了一些重大的疾病或者是疑難雜癥以后則需要到三級醫(yī)院由專家進行會診治療[11]。這也就充分體現(xiàn)出了醫(yī)聯(lián)體建設的“雙向轉(zhuǎn)診、多頭合作”的初衷和目標[12]。

我國緊密型醫(yī)聯(lián)體建立的案例也比較多，其中中國醫(yī)大一院與大東醫(yī)院的合作模式，就是典型的緊密型醫(yī)聯(lián)體，中國醫(yī)大一院派駐技術骨干和管理團隊長期入駐大東醫(yī)院，讓大東醫(yī)院在醫(yī)院管理、學科建設、服務能力、醫(yī)院經(jīng)濟和職工收入上都發(fā)生了巨大的變化。這便是充分發(fā)揮了三級醫(yī)院的優(yōu)勢帶動作用，為二級醫(yī)院以及社區(qū)醫(yī)院提供技術幫扶活動。

2.2 松散型醫(yī)聯(lián)體

松散型醫(yī)聯(lián)體是相對于緊密型醫(yī)聯(lián)體而言的，兩者可以說正好是一種相反的發(fā)展模式。由于我國處于醫(yī)聯(lián)體建設與發(fā)展的初期，因此很多地區(qū)的醫(yī)聯(lián)體模式還是以松散型的醫(yī)聯(lián)體居多，相互之間的關聯(lián)并不是十分緊密，業(yè)務上的往來也還有待于進一步地發(fā)展[13]。處于松散型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的社區(qū)醫(yī)院、二級醫(yī)院以及三級醫(yī)院之間沒有行政管理權、人事調(diào)配權和經(jīng)濟分配權，只以醫(yī)療服務的共享共建為紐帶而形成的一種松散的合作模式。

由于我國的醫(yī)聯(lián)體剛剛起步，因此松散型醫(yī)聯(lián)體模式比較多，其中的主要代表是上海“盧灣-瑞金”醫(yī)聯(lián)體，在這一個醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部，各個醫(yī)療機構(gòu)均為獨立法人單位，自主經(jīng)營，互不干涉，以章程為共同規(guī)范，以管理、技術為連接紐帶，運行結(jié)構(gòu)是以上級政府主管部門為辦醫(yī)主體，醫(yī)聯(lián)體理事會為主要決策機構(gòu)，實現(xiàn)理事會領導下的總監(jiān)負責制。

2.3 半緊密型醫(yī)聯(lián)體

半緊密型醫(yī)聯(lián)體也有自身的特點，集中表現(xiàn)在以下兩個方面：一方面，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的部分權力交由上級醫(yī)院直接掌管，如江蘇省無錫市目前開展的醫(yī)聯(lián)體，其社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務副主任就可由區(qū)衛(wèi)生計生委和核心醫(yī)院共同任命，這樣一來，就建立了一種雙重的監(jiān)督管理體制，這對于規(guī)范化和有序化的分診模式的開展將會提供一定的幫助；另一方面，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部建立共同的醫(yī)療病區(qū)、專家門診和共享共建的診療平臺，如病理、檢驗等合作式中心等[14]。

3 醫(yī)聯(lián)體在我國的未來發(fā)展趨向研究

3.1 重新定位，明確責任主體

醫(yī)聯(lián)體在建設和發(fā)展的過程中匯集了多方的力量，其中既有社區(qū)醫(yī)院等基層醫(yī)院的職能作用的發(fā)揮，也有三級醫(yī)院以及二級醫(yī)院帶動作用的引導。我國醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展首先要明確一個問題，即責任主體的問題。“誰才是醫(yī)聯(lián)體的真正的主導作用？”“誰在醫(yī)聯(lián)體作用發(fā)揮中承擔著主要責任”，明確了這些關鍵問題，才能夠使得醫(yī)聯(lián)體推進模式更加規(guī)范有序。那么到底誰才是醫(yī)聯(lián)體的主體呢？毋庸置疑，當然是三級醫(yī)院。患者在就診過程中最為關注的因素就是醫(yī)療機構(gòu)的技術水平，這也是當前我國諸多城市的三級醫(yī)院“看病難、看病慢”的主要原因：患者太多。因此，在醫(yī)聯(lián)體的模式之下，進行重新定位明確了責任主體以后，三級醫(yī)院只要發(fā)揮自身的“高端”職能即可。

3.2 資源整合，加速實力提升

醫(yī)聯(lián)體所謂的“聯(lián)”，就是為了實現(xiàn)聯(lián)合和整合，而聯(lián)合與整合的對象，無非就是基礎醫(yī)療資源、技術資源以及醫(yī)學人才資源等。通過各種資源的高度整合和集中共享，能夠促使醫(yī)聯(lián)體中的各個層級的醫(yī)療機構(gòu)實力的提升。這當然也是一種綜合化的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革模式。醫(yī)聯(lián)體中各個醫(yī)療機構(gòu)資源的整合主要可以從以下兩個方面著手：一方面，加速三級醫(yī)院等醫(yī)聯(lián)體龍頭醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)勢資源的沉降，例如，三級醫(yī)院的優(yōu)勢醫(yī)學人才可以定期到社區(qū)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等基層醫(yī)療機構(gòu)開展診療活動，這樣一來，不僅使得患者的就醫(yī)更加便捷，不必再為了掛個“專家號”而前往三級醫(yī)院排隊，這也為患者節(jié)約了更多的就診時間，提高了看病的效率，同時三級醫(yī)院的優(yōu)勢醫(yī)學人才經(jīng)常到社區(qū)醫(yī)院坐診，對于社區(qū)醫(yī)院衛(wèi)生服務人員專業(yè)技能的提升也十分有利，甚至可以實現(xiàn)“一對一”的專業(yè)技術幫扶活動，使社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療隊伍的整體水平提升一個高度；另一方面，社區(qū)醫(yī)院要積極向三級醫(yī)院貢獻各種基礎的醫(yī)療資源，眾所周知，大醫(yī)院床位緊張一直是一個“老大難”的問題，如果能夠在“就近原則”的影響之下，實現(xiàn)區(qū)域范圍內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)的床位資源的共享，那么對于緩解三級醫(yī)院壓力也是十分有益的。由此可見，在醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)，各項資源的整合與共享實際上是多方面的，醫(yī)聯(lián)體中不同層級的醫(yī)療機構(gòu)作出的貢獻也都是均衡化的。

3.3 市場機制，提升服務質(zhì)量

在醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展過程中，如果各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源的整合和共享是基礎，那么服務質(zhì)量和服務水平的提高則是根本。只有提高了服務質(zhì)量，才能贏得更多患者的信賴，才能夠為區(qū)域內(nèi)整個醫(yī)聯(lián)體的加速發(fā)展夯實基礎。目前，我國很多城市的三級醫(yī)院倚仗著自己的“高資質(zhì)、高技術、高人才”，抱著一種“酒香不怕巷子深”的傳統(tǒng)老舊觀念，服務態(tài)度不佳，服務效率不高，這也是當前醫(yī)患關系日益緊張局面出現(xiàn)的一個主要原因。這個時候，引入市場機制，發(fā)揮市場的“無形的手”的作用就顯得十分重要。在市場競爭的體制機制之下，無論是對于三級醫(yī)院的改革還是對于基層醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展都會產(chǎn)生一定的調(diào)控作用。德國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革給了我們很大的啟示作用：為了緩解供需矛盾，通過內(nèi)部市場的導入來根據(jù)一醫(yī)療市場的供需定策略，德國醫(yī)聯(lián)體建設的內(nèi)核實際上就是根據(jù)市場的需求狀況來確定醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的各個成員關于醫(yī)療資源、醫(yī)師資源的供給情況。除此之外，新加坡公立醫(yī)院也積極實行公司化的改革發(fā)展模式，將公立醫(yī)院作為一個企業(yè)來對待，通過市場競爭的引入，公立醫(yī)院的管理壓力和醫(yī)護人員的技術提升壓力都有所增加，最終壓力轉(zhuǎn)化成動力，競爭機制促使公立醫(yī)院的服務能力大幅提升，新加坡在這一方面最有成效的一個突出優(yōu)勢就是在醫(yī)聯(lián)體的內(nèi)部實施了嚴格的績效考核機制，對于每位醫(yī)護人員的“德能勤績廉”進行全方位的綜合性的考核，以考核結(jié)果決定工資。

4 結(jié)語

醫(yī)聯(lián)體診療模式的開展無論是在政府治理的宏觀層面，還是在醫(yī)療資源的融通共享、患者就診的便捷等微觀的層面，都具有十分重要的意義和價值。目前，我國的醫(yī)聯(lián)體發(fā)展模式主要有緊密型醫(yī)聯(lián)體、松散型醫(yī)聯(lián)體和半緊密型醫(yī)聯(lián)體三種，每種模式都具有自身的優(yōu)勢和劣勢。各地區(qū)、各醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)聯(lián)體建立和發(fā)展的過程中，要充分以實際為基礎依托，進行醫(yī)聯(lián)體建設模式的選擇決策。針對當前我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀和醫(yī)聯(lián)體的推進狀況，提出了一些具有獨創(chuàng)性的對策和建議：第一要重新定位，明確責任主體；第二要資源整合，加速實力提升；第三要市場機制，提升服務質(zhì)量。期望通過這些措施的切實推進和實施，能夠真正地為我國醫(yī)聯(lián)體的建設和發(fā)展發(fā)揮才智優(yōu)勢作用。