逍遙散治療特發(fā)性水腫驗(yàn)案

王海艷 陳明

張佩青教授是黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院主任醫(yī)師，黑龍江省名中醫(yī)，博士生導(dǎo)師，享受國務(wù)院特殊津貼，從事臨床、科研和教學(xué)工作30余年，擅長應(yīng)用中醫(yī)藥治療各種腎臟疾病及內(nèi)科疑難雜癥，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者隨張佩青教授門診學(xué)習(xí)期間，見張佩青教授應(yīng)用逍遙散化裁治療特發(fā)性水腫療效甚佳，現(xiàn)舉驗(yàn)案三則，以示其治。

病案一：李某，女，49歲，克山人。

初診：2013年11月。主訴：周身浮腫半年余。現(xiàn)病史：患者2013年2月無明顯誘因出現(xiàn)周身浮腫，胃脹，于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院查尿液分析及沉渣：尿蛋白+1，來我門診治療。癥見：周身浮腫，腰酸，乏力，胃脹，兩脅不適，眠差，尿頻，夜尿3～4次，大便3～4次/日，質(zhì)稀。舌質(zhì)淡紅，脈弦細(xì)。既往高血壓病史半年。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿液分析及沉渣：PRO+1，BLD-；肝功腎功：正常；甲功：正常；心電：正常。

中醫(yī)診斷：水腫，肝郁氣滯，脾腎兩虛證。

西醫(yī)診斷：特發(fā)性水腫，慢性腎小球腎炎。

治法：疏肝行氣，健脾補(bǔ)腎。

處方：當(dāng)歸20 g，白芍20 g，柴胡15 g，茯苓25 g，白術(shù)15 g，薄荷15 g，姜黃15 g，川楝子15 g，香附15 g，枳殼20 g，川芎15 g，坤草30 g，洋火葉30 g，大腹皮20 g，厚樸20 g，半夏15 g，陳皮20 g，山藥20 g，14劑，日1劑水煎，早晚溫服。

二診：患者周身浮腫減輕，腰酸乏力緩解，胃脹減輕，兩脅仍有不適，眠差，夜尿3次，大便尚可。舌淡苔薄，脈弦細(xì)。尿液分析及沉渣：PRO+1。上方去茯苓，加茯神20 g，夜交藤20 g，遠(yuǎn)志20 g，生薏米20 g，菟絲子20 g，牛膝15 g，金櫻子20 g，繼服14劑。

三診：患者周身浮腫消失，腰酸乏力緩解，胃脹緩解，兩脅不適減輕，眠可，二便尚可。舌淡苔薄，脈沉。尿液分析及沉渣：PRO+1。方予黃芪30 g，黨參20 g，山藥20 g，土茯苓50 g，薏苡仁20 g，白茅根30 g，牛膝15 g，菟絲子20 g，金櫻子20 g，桑葚子20 g，白花蛇舌草30 g，甘草15 g，半枝蓮25 g，芡實(shí)15 g，半夏15 g，陳皮15 g，川芎15 g，日1劑水煎，繼服。

病案二：李某，女，45歲。哈爾濱市人。

初診：2014年10月。主訴：反復(fù)雙下肢浮腫5年。現(xiàn)病史：患者5年前出現(xiàn)雙下肢浮腫，時(shí)口服利尿劑，效果欠佳，下肢浮腫反復(fù)出現(xiàn)，為系統(tǒng)治療而來我院。現(xiàn)癥見：雙下肢浮腫，腰膝酸痛，倦怠乏力，口苦，尿量減少，尿熱，大便2日一行，質(zhì)稀。舌淡紅苔薄白，脈弦。實(shí)驗(yàn)室檢查：甲功正常，尿液分析正常。

中醫(yī)診斷：水腫，肝郁脾虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)證。

西醫(yī)診斷：特發(fā)性水腫。

治法：疏肝理脾，行氣利水。

處方：柴胡20 g，白芍20 g，枳殼20 g，當(dāng)歸20 g，茯苓20 g，白術(shù)15 g，薄荷15 g，丹皮15 g，焦梔子15 g，半夏15 g，陳皮20 g，川楝子15 g，坤草30 g，澤蘭30 g，川芎15 g，姜黃15 g，14劑，日1劑水煎，早晚分服。

二診：患者雙下肢浮腫減輕，仍腰膝酸痛，乏力，口苦減輕，二便尚可。舌淡紅苔薄白，脈弦。上方加牛膝15 g，杜仲20 g，14劑續(xù)服。

三診未至，電話隨訪患者諸癥緩解，無不適，后隨訪1年未復(fù)發(fā)。

病案三：王某，女，54歲，哈爾濱市人。

初診：2016年5月。主訴：眼瞼及雙下肢浮腫半年。癥見：目浮，下肢腫脹，口干，目澀，背涼，二便正常。舌淡苔白，脈沉細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查尿液分析及甲功均正常。

中醫(yī)診斷：水腫，肝郁脾虛證。

西醫(yī)診斷：特發(fā)性水腫。

治法：疏肝理脾，行氣利水。

處方：當(dāng)歸20 g，白芍20 g，柴胡20 g，茯苓20 g，白術(shù)15 g，半夏15 g，黃芩15 g，川楝子15 g，決明子20 g，丹參20 g，坤草30 g，姜黃15 g，14劑，日1劑水煎，早晚分服。

二診：患者眼瞼、下肢浮腫減輕，口干、目澀緩解，二便正常。繼服上方7劑鞏固療效。

特發(fā)性水腫常見于中老年女性，臨床癥狀表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的下肢凹陷性水腫，或自覺顏面四肢腫脹感，臥床休息后好轉(zhuǎn)或消退，長時(shí)間站立、勞累或情緒變化可加重[1-2]。實(shí)驗(yàn)室檢查多無異常，排除心臟、肝臟、腎臟、甲狀腺、藥物及營養(yǎng)不良等因素后可診斷為該病[3]。有研究表明，特發(fā)性水腫與雌激素水平偏高、黃體酮不足、雌孕激素比例失調(diào)、催乳激素增高有關(guān)[4]。治療上，西醫(yī)多采用利尿、激素、調(diào)護(hù)等，癥狀易反復(fù)，效果不理想，長期服用利尿藥容易造成水電解質(zhì)平衡失調(diào)[5-7]。特發(fā)性水腫沒有器質(zhì)性病變，因此中醫(yī)學(xué)以其特有的理論體系和治療措施，在治療方面有獨(dú)特優(yōu)勢[8]。特發(fā)性水腫中醫(yī)屬“水腫”范疇，為機(jī)體氣化功能障礙所致[9]。張佩青教授認(rèn)為其病機(jī)應(yīng)責(zé)之肝脾。因肝主疏泄，疏泄正常，則氣暢水行，反之則氣機(jī)郁結(jié)，水液滯留，而致水腫。脾主運(yùn)化，司升清降濁，輸布水谷精微，若脾虛不能制水，水濕停積，必致水腫。氣機(jī)不利，血不通暢，氣滯血瘀內(nèi)停，三焦水道代謝失常加重水腫，導(dǎo)致遷延難愈，反復(fù)發(fā)作。臨證見病者常為肥胖之人，濕性重濁傷陽，氣化不利而為水腫[10]。亦見于情志不舒者，肝氣郁結(jié)，水液因之滯留體內(nèi)而致水腫。或因陽氣虛，血失溫運(yùn)，或久立，血液運(yùn)行不暢，成為瘀血而致水腫。吳鞠通：“善治水者不治水而治氣”，治療上應(yīng)化氣行水。水液停滯常與瘀血同時(shí)存在，故應(yīng)祛瘀通絡(luò)消腫并行[11]。

逍遙散取自《太平惠民和劑局方》《傷寒論》中四逆散和當(dāng)歸芍藥散變化而成，由柴胡、白芍、當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓、炙甘草、生姜、薄荷組成，有“消散其氣郁，搖動其血郁，皆無傷乎其正氣”之妙（《絳雪園古方選注卷》）[12]。逍遙散在臨床各科中有著廣泛的應(yīng)用，其主治證候以肝郁脾虛證為主。臨床常以其為基礎(chǔ)加減組方而用以治療肝郁血虛脾濕所致的消化、循環(huán)、婦科、精神、神經(jīng)等科疾病[13-18]。實(shí)驗(yàn)表明，逍遙散對肝郁脾虛證具有很好的調(diào)節(jié)作用[19]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，逍遙散可調(diào)節(jié)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)突觸可塑性，從而實(shí)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫功能調(diào)節(jié)[20]。

張佩青教授以逍遙散為基本方，臨床隨證加減，治療特發(fā)性水腫頗有心得。原方柴胡疏肝解郁，使肝氣調(diào)達(dá)；白芍酸甘微寒，養(yǎng)血斂陰；當(dāng)歸甘辛苦溫，養(yǎng)血和血，氣香可理氣；歸、芍、柴合用，補(bǔ)肝體而助肝用；白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣，實(shí)土以抑木；薄荷可疏散郁遏之氣，生姜辛散達(dá)郁。肝郁得疏，脾弱得復(fù)，肝脾同調(diào)。加入坤草、澤蘭、茅根等可利尿消腫。如腹脹便塘，加入山藥、陳皮；如腰膝酸痛，加杜仲、牛膝；如郁而化熱加桅子、黃芩、半夏；氣滯甚者加香附、枳殼、厚樸；入丹參、丹皮、川楝子、川芎、姜黃等以氣血兼顧。張佩青教授臨證過程應(yīng)用逍遙散隨證加減治療，獲得較好的療效。