康復治療技術專業標準化病人的培訓與應用探索

廖長艷

（泰州職業技術學院 醫學技術學院，江蘇 泰州 225300）

標準化病人（Standardized Patients）又稱模擬病人，由美國學者Barrows 和Abrahamson 在1964年首次提出，具備被檢查者、評估者和指導者3種能力[1,2]。我國醫學教育人員參照美國的教育模式，將標準化病人應用到醫學的臨床實踐中，取得了一定的效果。國內大部分醫學教育工作者缺少標準化病人的統一規范的培養機制和經費，因此執行起來相對比較困難。現就我院SP的培訓和應用總結如下。

1 標準化病人的培訓

1.1 根據培訓計劃，培訓理論知識 標準化病人從康復治療技術專業的學生中進行選擇，要求這部分學生具有很好的溝通表達能力。培訓內容應包括解剖學及生理學的基礎知識、體格檢查及患者主要的功能障礙、各臨床常見疾病的康復評定方法及編寫的常見病的劇本，培訓分四個步驟進行：第一步是進行理論學習，培訓各常見病的問診內容、常見功能障礙及評定方法，讓學生熟記并掌握這些內容；第二步是進行問診模擬，加入患者的言行舉止及心理變化，結合病情，進行綜合的演示，教師在旁進行指導并糾正可能出現的問題，在演示過程中不得出現夸張的言辭；第三步是進行評定過程演示，在不同評定方法進行過程中，展示不同的評定結果并作出相應的反饋，教師在旁指導；第四步是進行治療過程演示，標準化病人能逼真地反映治療效果。同時要讓學生清楚，既然選擇了成為標準化病人，必須有一定的責任感。

1.2 依據劇本要求，培訓表演技巧 排練劇本就如同排練話劇一樣，正式授課教師是導演，扮演患者的SP與扮演醫生角色的助教或特聘教師是演員，在表演的過程中每個人各司其責，盡心盡力，表演好自己的角色，根據劇本要求進行，而導演負責把握劇本的整體效果，糾正演員在表演過程中的疏忽和漏洞[3,4]。在表演過程中患者的表情和肢體語言非常重要，當在評定或治療時出現疼痛，患者的表情和肢體語言必須有所反饋，對治療師來說這點非常關鍵，可以修改或作出進一步處理的方案。但也不能出現過分夸張的表情，以免誤導學生，在問診時標準化病人也不得出現一些暗示性語言。因此對于表演把控要求較高，需要標準化病人具備一定的表演技巧，所以教師必須對標準化病人進行表演技巧的培訓。

1.3 根據教學要求，進行“仿真”訓練 根據教學要求，選取神經系統、骨關節系統常見病作為典型病例，結合表演過程中存在的問題，完善劇本中的問診內容、患者常見的功能障礙及評定治療過程中的表現要點。劇本必須包括溝通事件，還可以設置一些障礙點，讓學生在溝通中存在阻礙，培養學生靈活運用溝通技巧的能力，注重溝通態度和方式。“仿真”訓練主要是讓學生以治療師的身份對標準化病人進行問診、康復評定及康復治療，在問診、評定及治療過程中嚴格按照劇本內容進行演繹，在反復“仿真”訓練的過程中，對劇本進行多次細致的修改，細化標準化病人的表現，對標準化病人的言談舉止和肢體語言進行推敲演練，使其盡量進行真實地模擬，最終達到規范化要求。

1.4 根據SP 的信度和效度要求，進行考核驗收（1）SP 的信度要求。信度是指標準化病人在使用過程中必須保證評定和治療結果的穩定性。根據信度要求對標準化病人進行考核，考核主要讓5～8位同學對同一個SP進行重復問診、查體、康復評定及治療并及時得到反饋和評價，若存在反饋及評價嚴重不符的，則不能通過考核。SP根據考核表現進行反饋并反復修改、反復演練，多次進行考核。SP 必須具備標準化、可重復性及可量化的特點，才能在后期投入應用[5]。

（2）SP 的效度要求。效度即有效性，它是指標準化病人表演的內容反映考核內容的程度及體現評分的準確性。根據效度要求對標準化病人進行考核，考核主要對標準化病人表演的逼真性進行考核，從溝通能力、肢體言語、有效反饋、與劇本的符合度、表演能力5 個方面進行評定，每個項目2 分共10 分進行考核，總分8 分以上為合格；考核的目的是讓標準化病人熟悉問診的一般過程和思路，學習配合學生的評定和治療過程，讓標準化病人熟悉1～2 種患者的病例，了解該疾病的主要功能障礙和評定方法。

標準化病人必須具備一定的信度和效度要求，才能保證教學的公平，只有考核合格的標準化病人才能應用于教學。同時在康復治療技術專業的學生技能競賽和實踐考核中進行應用，大概3個月左右標準化病人能完成培訓并通過考核。

2 標準化病人的應用

2.1 在康復治療技術專業教學中的應用 康復治療技術專業的主干課程包括康復評定技術、運動治療技術、作業治療技術及常見疾病的康復治療。這些課程主要側重于學生操作技能的提高，教學中存在一定的難度，在正常人身上進行操作與醫院患者的實際治療相差甚遠，因此我們在教學中引入標準化病人的使用。在康復治療技術專業的教學中，采用分組練習的方式進行，每組由5 名同學組成，運用標準化病人進行操作訓練，每個學生都進行一次。問診主要包括問診技巧和問診內容，在訓練問診的過程中穿插各種障礙點，訓練學生的靈活變通能力，增強溝通技巧，解決醫患問題。而在問診過程中對學生在訓練中遺漏的內容及在人際交流中的不足之處及時進行反饋和指導，指導并訓練學生在觀察病人、安慰病人，尊重隱私等方面的技巧，使學生掌握建立良好的醫患關系的技巧。評定訓練中按教學計劃的要求，設定初步的各項功能評定表格，學生對標準化病人的功能障礙進行評定，然后將評定結果記錄在表格中，同組成員比較相互之間的評定結果，然后分析導致結果差異的原因；訓練中讓學生對標準化病人進行治療方案的制定，根據治療方案進行實施，對標準化病人進行康復訓練，標準化病人作出相應的反饋，學生根據反饋對治療作出相應處理。應用標準病人進行教學后，調動了學生課堂的積極性和主動性，學生的綜合操作技能水平獲得很大改善。

2.2 在康復治療技術專業實踐考核中的應用 在康復治療技術專業實踐考核中，學生可以抽取不同的病例，但每一種病例對應的是同一名SP。1名SP 可以供幾個學生共同使用。在考核過程中，考生需在15 分鐘內完成抽簽所示病種的問診病史、體格檢查，尤其在問診病史環節中，作為SP必須使每一學生面對同一難度的問題[6]。而在考核中SP 對于所有學生的表現和反饋必須保持一致，保證考核評估結果的公正性。教師對學生的問診、評估和治療過程進行評分，占總成績的70%，SP根據康復評定及體格檢查的手法及治療感受對所操作的學生進行評分，占總成績的30%，從而對標準化病人的應用效果進行了很好的考核，對隨機分組的學生進行考核，經過SP培訓的學生（50人）的總成績明顯高于未經培訓的學生（50 人），主要體現在問診內容的全面性及條理性，包括康復評定及治療操作技能的規范性有比較大的差別，因此在考核中SP 能較好地配合學生完成考核內容，客觀地給予評分，有效地評估了學生的臨床思維能力。

2.3 在康復治療技術專業技能競賽中的應用 校內技能大賽學生以小組的形式進行比賽，標準化病人作為患者。每組由3 名學生構成，分別負責標準化病人面談、康復評估和康復治療三個方面。面談方面主要是詢問病史、家庭情況、生活方式及家庭是否支持，考核學生在問診中與標準化病人的溝通技巧，同時還需考慮標準化病人的實際感受；康復評估主要是采用精確和恰當的評定方法對標準化病人進行評定，設定近期目標和遠期目標，在操作時學生應注意自己的姿勢及標準化病人的體位；康復治療則采用運動治療、作業治療及言語治療等多種治療方法進行，保證治療方法的有效性，同時應注意在操作過程中保證安全性，還需要對標準化病人進行健康宣教。在問診、評估和治療過程中體現慎密的臨床思維能力，選擇的評定和治療方法須是行之有效的，從而實現與臨床的無縫對接。

3 標準化病人應用的意義和反思

3.1 標準化病人的應用意義 在教學和實踐考核中應用標準化病人首先可以構建寬松自如的課堂教學氛圍，提高學生的學習積極性，發揮主觀能動性，在激發學生潛力的同時也對教師的綜合能力提出了更高的要求，加強了師生互動，充分重視學生的主體地位，提高教學效果；其次可以提高學生與標準化病人的溝通交流能力，通過對標準化病人的問診、評估及治療，提高學生分析問題和解決問題的能力，同時由于在教學中是小組治療，在分組實踐教學過程中，學生之間可以相互討論，從而建立團隊合作意識；同時通過標準化病人的使用，讓學生與標準化病人身臨其境地進行溝通交流，學生能真實感受到患者的心理和感受，培養學生“以病人為中心”的理念；最后將標準化病人應用于康復治療技術專業的實訓考核中，考核學生的綜合技能，這樣，考核標準更加規范統一，有利于教師評分的公正。

3.2 標準化病人的應用反思 標準化病人在教學中起到雙重作用，一方面讓標準化病人扮演患者，解決在課堂教學中與臨床之間的差距，實現教學與臨床的無縫對接，另一方面標準化病人從患者的角度評價學生操作手法的正確性與規范性，并作出相應的反饋，對原有的教師單一考核起到了有效補充的作用。但標準化病人在培訓中也存在不足之處，模擬的病人均為正常人，不是真正的病人，這只能作為一個基礎訓練[7,8]，因此在教學中應用標準化病人也存在一定的問題，不能真實有效地反映病人的功能障礙。

總體而言，標準化病人經培訓后引入教學，可以提高學生的溝通交流能力，培養學生分析問題和解決問題的能力，效果較好，值得在以后教學中推廣使用。