丁型肝炎和戊型肝炎并發感染1例的案例分析

吳 英，王美玉，任伍波，鄭 虎

(重慶市開州區人民醫院檢驗科，重慶 405400)

眾所周知，人類肝炎病毒有甲型、乙型、丙型、丁型和戊型及庚型病毒之分，除乙型肝炎(乙肝)病毒遺傳物質為雙鏈DNA外，其他類型病毒均為單鏈RNA[1]。除甲型和戊型病毒通過糞-口的消化道感染外，其他類型病毒均通過母嬰、血液和接觸傳播[2]。而丁型肝炎病毒(HDV)是一種有缺陷的RNA病毒，這種病毒沒有外殼，因而必須借助乙肝病毒才能復制及生存，常與乙肝病毒先后重疊感染或同時混合感染，并可使原有的乙肝加重[3]。2018年3月2日本實驗室首次檢測到渝東北片區HDV抗體免疫球蛋白M(IgM)和戊型肝炎病毒(HEV)抗體IgM同為陽性，而乙肝病毒5項和乙肝DNA檢測均為陰性的病例，這一罕見感染病例對HDV的防治具有十分重要的意義[4]。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者，女，43歲，重慶市開州區某鄉鎮人，現從事農業生產工作，2017年曾去廣東省東莞市打工，春節回鄉后未再外出，無家族遺傳性病史，無吸煙及飲酒史，無高血壓、冠心病及糖尿病史，既往無特殊病史，無藥物、食物過敏史，平時身體狀況良好。2018年2月患者出現厭油、乏力、納差等不適，無惡心、嘔吐、嘔血、便血和黑便等不適癥狀，但未進行相關檢查及治療。2018年3月1日上午患者因自覺厭油、乏力、納差等不適癥狀加重，同時，伴尿黃、惡心、干嘔等遂來本院就診，當日被本院門診以“肝功能異?！笔杖敫腥究谱≡褐委?。入院查體：體溫37 ℃,脈搏69次/分,呼吸頻率20次/分,血壓98/65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。患者自發病以來，精神不振，胃納較差，大便稀溏，小便黃濁，體質量稍有下降?；颊叽稳沼诒驹翰噬嗥绽粘暀z查提示肝、膽、胰、脾和雙腎均無明顯異常；檢驗查肝、腎功能提示丙氨酸氨基轉移酶(ALT)1 120 U/L↑(參考值為7～40 U/L)，天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)1 175 U/L↑(參考值為13～35 U/L)，堿性磷酸酶244 U/L↑，γ-谷酰轉移酶(GGT)↑193 U/L(7～45 U/L)，總膽汁酸(TBA)293μmol/L↑(參考值為0～15 μmol/L)，總蛋白74 g/L，清蛋白45 g/L↓，清蛋白與球蛋白比值1.55↓，總膽紅素(TBIL)40 μmol/L↑(5～21 μmol/L)，直接膽紅素(DBIL)22 μmol/L↑(0～6.8 μmol/L)，間接膽紅素18 μmol/L↑，甲胎蛋白(AFP)13.6 ng/mL↑(參考值為0～8.1 ng/mL),尿素3.3 mmol/L，肌酐51 μmol/L，尿酸197 μmol/L，三酰甘油0.72 mmol/L，總膽固醇3.67 mmol/L；查感染性病毒提示乙型、丙型和甲型肝炎病毒均為陰性，而HDV抗體IgM及HEV抗體IgM陽性(參考值均為陰性)。針對患者以上情況，入院后給予保肝、降酶、退黃及抗病毒等對癥治療。

1.2檢測方法 采集患者入院后清晨空腹靜脈血，分別用化學發光法、酶聯免疫法測定乙型、丙型和甲型病毒，以及HDV和HEV，另外進行肝功能分析和AFP及自身免疫性肝炎等血清學檢測。檢測HDV抗體IgM和HEV抗體IgM的儀器為中國深圳雷杜公司生產的酶標分析儀RT6100，方法采用酶聯免疫法，試劑和標準品及質控品均由北京萬泰生物藥業股份有限公司提供；檢測乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒抗體的儀器為LICA化學發光儀，試劑由重慶新科生物提供；檢測肝功能和AFP的儀器分別為西門子ADVIA2400生化分析儀和Centraur XP化學發光儀，試劑由西門子公司提供。以上所有檢測過程嚴格按試劑盒說明書操作。

2 結 果

首次檢測到本例患者HDV抗體IgM和HEV抗體IgM(酶免法)同為陽性，而同時檢測甲型和丙型肝炎病毒抗體及乙肝病毒DNA均為陰性。又篩查自身免疫性肝炎也為陰性，AFP結果稍高，但肝功能指數嚴重升高。治療10 d和20余天后分別復查，其乙型、丙型和甲型病毒，以及HDV和HEV抗體檢測結果仍與上次相同，肝功能指數逐漸下降，但AFP第2次檢測時嚴重升高，治療后第3次復查AFP明顯下降，肝功能好轉。3次檢測異常值比較見表1。

表1 3次檢測異常值比較

3 討 論

通常乙肝與丁型肝炎先后重疊感染或同時混合感染，但本例患者檢測甲型和丙型肝炎病毒抗體及乙肝病毒DNA均為陰性，卻發現HDV抗體IgM和HEV抗體IgM同時陽性，由于本院檢查手段的局限性，無法對HDV和HEV抗體IgG進行檢測，因此，無法確定本例患者HDV抗體IgM陽性是否存在假陽性的可能，故在本例患者入院治療期間主要以急性戊型病毒性肝炎對癥治療。本例患者在本院治療20余天明顯好轉后出院，醫囑門診治療隨訪。雖然HDV抗體IgM和HEV抗體IgM同時陽性并不能說明2種病毒并發感染，但復查3次仍檢測出本例患者HDV抗體IgM和HEV抗體IgM陽性確實罕見，且本例患者發病較急，病變較快，肝功能嚴重受損，在抗病毒和保肝治療10 d后，肝功能指數有所好轉，但AFP中途明顯升高；在抗病毒和保肝治療20余天后方明顯好轉。以往有研究表明，HEV存在于潛伏末期及發病初期的患者糞便中，經糞-口途徑傳播，病程4～6周可治愈；而HDV主要經血液傳播，具有高度的傳染性和致病性，可直接造成肝細胞損害，預后較差，HDV和HEV并發感染，應及時診治，有效控制病情[5-7]。此案例由于目前檢驗手段的局限性，仍無法徹底排除HDV抗體IgM假陽性的可能，后續將繼續跟蹤調查。

肝病患者在積極配合主治醫生的抗病毒和保護肝細胞的治療前提下，應注意以下事項：(1)避免勞累，注意休息，禁忌煙、酒和油膩辛辣食物。(2)患者所用物品和排泄物應采用物理和藥物消毒：物理消毒如所用碗筷餐具可煮沸高溫100 ℃，>0.5 h；所用衣被宜在陽光下曝曬>6 h；其所丟棄的雜物和垃圾應焚燒。藥物消毒如患者和與之接觸者的雙手可用“易適康”抗菌洗手液或肥皂涂搓后用流水沖洗數遍；所居房屋家具及地板可用含2%次氯酸鈉如“84” 消毒液噴灑；而廁所和下水道可用“84” 消毒按說明浸泡。(3)患者要加強食物營養,多食富含高蛋白和多種維生素的動植物，攝入雞鴨魚肉和芝麻大豆類制品，轉化成人體所需的氨基酸，幫助肝細胞的修復和再生；多食水果和蔬菜，補充人體所需的多種維生素，促進肝臟的排毒功能；多食蜂蜜和五谷雜糧等富含淀粉和纖維素，加強消化功能，補充日常所需的熱量。

綜上所述，肝病并不可怕，只要積極治療，結合飲食營養和自身休息，是可有效預防和治療的。