重復經顱磁刺激聯合軀體感覺誘發電位及運動誘發電位在腦卒中治療中的應用

陳奕杰 余茜 崔微 徐麗

四川省醫學科學院·四川省人民醫院康復科（成都610072）

腦卒中作為臨床上較為常見的突發性腦血管病，主要是由于腦動脈血管狹窄、閉塞或突然破裂，導致腦部血液循環出現異常，進而形成瞬間或永久性的腦神經功能障礙，臨床上常見的表現為失語或單側身體癱瘓［1］，是對人類健康產生重大危害的常見疾病之一。據美國心臟協會報道，全世界平均每40 秒鐘就會產生一例腦卒中病例［2］。經顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）是一種利用磁信號持續地刺激腦部神經，使神經系統形成感應電流，對腦部血液循環、代謝及神經的興奮性產生影響，最終促進人體產生生理生化反應。重復經顱磁刺激是對TMS的一種新的改進，能夠更持久地改變皮層興奮性。相關研究提出重復經顱磁刺激能夠有效改善腦卒中患者的執行功能和肢體運動功能，促進腦卒中患者康復［3-4］。誘發電位是神經系統在內、外刺激下形成的生物電活動，其檢測可有效顯示腦損傷患者大腦皮層及神經纖維的損傷程度［5］。經顱刺激軀體感覺誘發電位檢查能夠對腦損傷患者運動功能進行客觀評價?；诖?，本研究將重復經顱磁刺激與軀體感覺誘發電位及運動電位檢查相結合，對腦卒中患者進行治療及過程中的病情檢查，為尋求更加有效的腦卒中治療和動態病情監測手段提供可靠的參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月至2017年12月在四川省醫學科學院·四川省人民醫院康復科住院治療的180 例腦卒中患者，其中男105 例，女75 例，平均（57.35±12.63）歲。納入標準：所選取的患者均符合中華醫學會制定頒布的《各類腦血管病的診斷標準》中的腦卒中診斷標準；均為首次發病患者；年齡在20～80 歲之間，發病病程＞15 d但不超過6 個月；頭顱CT 或者MRI 證實有缺血或者出血病灶者；有不同程度的單側肢體癱瘓，偏癱側肢體肌力Brunnstrom 分級Ⅰ～Ⅳ級；自愿完成研究所要求的治療內容并獲得知情同意，能夠按照治療計劃安排完成指標檢查。排除標準：患有周圍神經病變者；患有嚴重的高血壓、糖尿病或心、肝、肝腎功能嚴重不全及精神病患者；有嚴重認知及交流障礙而不能配合者；因其它病因（包括神經、肌肉、骨骼損傷等）導致肢體運動功能障礙者；戴有起搏器或其他植入設備（如電子耳蝸、內置泵、人工心臟金屬瓣膜、眼球內金屬異物）或有顱骨缺損者；處于妊娠期患者；不能按時治療、接受隨診者。采用隨機數字表法將所選取的患者分為觀察組（n= 91）和常規組（n= 89），本研究獲得四川省醫學科學院·四川省人民醫院倫理委員會審核批準。

1.2 方法 康復治療前，分別采用簡化Fugl-Meyer 運動功 能 評分法（FMA）、改 良Barthel 指 數（MBI）、簡易精神狀態評價量表（MMSE）、Berg 平衡量表對試驗組與常規組進行患側肢體運動功能、日常生活能力、精神狀態和平衡能力等康復評定。FMA 包括上肢和下肢兩部分運動功能評分，共50 項評分指標，總分越高，表示運功功能越好。MBI 主要用來評定日常生活活動（ADL）能力，是康復醫學的特色及常用的量表之一，共11 個選項，總分越高，表示患者生活活動能力越好。MMSE量表包括定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力、語言能力五個方面的評分，測評總分越高，表示患者認知功能越強，癡呆程度越低。Berg 平衡量表有14 個項目，需20 min 完成，滿分56 分，評測結果介于兩項評分標準之間時，取低分?？偡值陀?0 分表明有摔倒的危險。

同時將試驗組與常規組患側進行運動誘發電位（motor evoked potential，MEP）、軀體感覺誘發電位（somatosensory evoked potential，SEP）等神經電生理檢查。常規組行常規康復治療，具體包括：BrunnstromⅠ～Ⅱ級患者正確擺放患肢，進行被動活動訓練；健側肢體行主動訓練，深呼吸及腰腹肌訓練，坐位轉移訓練、髖部關節活動訓練、床上翻身訓練。對于Brunnstrom Ⅲ～Ⅳ級患者進行肩、肘、髖、膝關節主動活動訓練；患側上肢和健側下肢肌力訓練；單腳站立平衡訓練、行走訓練、上下樓梯訓練等。每周訓練5 d，每天45 min∕次。試驗組在常規組的基礎上進行重復經顱磁刺激治療，采用武漢依瑞德公司的磁場刺激儀CCY-I 經顱磁刺激器，患者采取仰臥，將磁刺激線圈置于左額葉前部背外側（DLPFC）部位并與治療部位頭皮相切，刺激頻率10 Hz，強度80%靜息態閾值（Resting motor threshold，RMT），治療5 s 休息20 s，每天共治療20 min∕次，5 次∕周，治療時間為4 周。治療后評定兩組患者康復水平變化。

神經電生理檢查采用上海諾誠神經電生理檢查儀，患者采取半臥位，MEP 檢查時將上肢的表面記錄電極固定在大魚際肌肌腹，下肢表面記錄電極固定在脛前肌肌腹，上下肢的參考電極分別固定在大魚際肌和脛前肌肌腱，地線固定在腕處，通過磁刺激來觀察皮質手區、腿區的潛伏期，記錄上肢C7 皮質手區和下肢Pf 皮質腿區的中樞運動傳導時間（central motor conduction time，CMCT），將導致磁刺激MEP 波幅超過20 mV 的刺激強度記為靜息態閾值。SEP 檢查時將上肢的N20 波記錄電極固定在C3′、C4′，將上肢的N13 波記錄電極固定在C7，參考電極分別固定在Fz 和Erb′s；下肢P40 波和N9 波記錄電極分別固定在Cz 和腘窩，參考電極分別固定在Fz 和膝關節內側，通過磁刺激來觀察N20、P40 波的潛伏期，記錄上肢N13-N20 波和下肢N9-P40 波區的中樞傳導時間（Central conduction time，CCT）。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0 統計分析軟件，實驗數據以表示，組間比較進行獨立樣本t檢驗，組內比較進行配對樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗比較，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 兩組患者在男性比例、年齡、病程、肌力等方面無明顯差異（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者康復水平變化 治療前兩組患者的FMA、MMSE、Bathel 指數、Berg 平衡評定得分之間無明顯差異（P＞0.05）；治療后，觀察組患者的FMA、MMSE、Bathel 指數、Berg 平衡評定得分明顯高于治療前和治療后常規組患者水平（P＜0.05）。詳見表2。

表1 一般資料比較Tab.1 General data comparison

表2 兩組患者治療前后康復水平比較Tab.2 Comparison of rehabilitation levels of two groups before and after treatment±s

表2 兩組患者治療前后康復水平比較Tab.2 Comparison of rehabilitation levels of two groups before and after treatment±s

注：與治療前比較，*P＜0.05

項目觀察組常規組t 值P 值例數91 89 FMA治療前34.36±9.51 35.12±8.78-1.131 0.206治療后54.29±12.37*43.65±11.63*8.684 0.000 MMSE治療前21.78±3.64 21.23±3.52 0.698 0.382治療后27.35±1.94*24.46±2.82*3.217 0.025 Barthel 指數治療前38.51±11.24 39.23±11.31-0.914 0.253治療后67.85±20.94*53.74±15.69*10.082 0.000 Berg 平衡治療前38.67±12.53 37.94±13.06 0.923 0.247治療后53.79±17.68*45.82±14.75*5.967 0.000

由表3可見，治療前兩組患者患側上下肢運動功能（FMA）評分無明顯差異（均P＞0.05）。治療后觀察組患側上下肢運動功能（FMA）評分較治療前和常規組同期水平明顯提高（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者患側MEP 結果 治療前兩組患者患側皮質手區、皮質腿期潛伏期及患側上下肢CMCT無明顯差異（均P＞0.05）。治療后觀察組患側皮質手區、皮質腿期潛伏期及患側上下肢CMCT 較治療前和常規組同期水平明顯縮短（均P＜0.05）。詳見表4。

2.3 兩組患者患側SEP 結果 治療前兩組患者患側N20 波、P40 波潛伏期及患側上下肢CCT 無明顯差異（P均＞0.05）。治療后試驗組患側N20 波、P40 波潛伏期及患側上下肢CCT 較治療前和常規組同期水平明顯縮短（P均＜0.05）。見表5。

表3 兩組患者治療前后上下肢運動功能比較Tab.3 Comparison of motor function between upper and lower extremities before and after treatment in two groups of patients±s

表3 兩組患者治療前后上下肢運動功能比較Tab.3 Comparison of motor function between upper and lower extremities before and after treatment in two groups of patients±s

注：與治療前比較，*P＜0.05

項目觀察組常規組t值P值例數91 89上肢FMA治療前23.67±5.24 24.23±5.61-0.942 0.245治療后36.42±8.15*29.17±7.52*7.592 0.000下肢FMA治療前11.25±4.18 11.47±3.96-0.267 0.824治療后17.83±5.06*13.15±3.78*5.854 0.000

表4 兩組患者治療前后患側MEP 結果Tab.4 MEP of affected side in two groups before and after treatment ±s，ms

表4 兩組患者治療前后患側MEP 結果Tab.4 MEP of affected side in two groups before and after treatment ±s，ms

注：與治療前比較，*P＜0.05

項目觀察組常規組t 值P 值例數91 89皮質手區-拇指展肌潛伏期治療前25.13±2.24 25.27±2.18-0.214 0.837治療后20.09±2.04*23.16±2.13*-3.175 0.028皮質腿期-脛前肌潛伏期治療前34.17±3.23 35.24±3.27-1.203 0.184治療后29.72±2.84*33.05±3.16*-3.453 0.021患側上肢CMCT治療前11.31±2.09 11.54±2.15-0.261 0.809治療后6.95±1.46*9.07±1.82*-2.854 0.042患側下肢CMCT治療前27.63±3.53 28.06±3.67-0.389 0.734治療后22.84±1.72*25.18±2.64*-2.971 0.037

表5 兩組患者治療前后患側SEP 比較Tab.5 SEP of affected side in two groups before and after treatment ±s，ms

表5 兩組患者治療前后患側SEP 比較Tab.5 SEP of affected side in two groups before and after treatment ±s，ms

注：與治療前比較，*P＜0.05

項目觀察組常規組t 值P 值例數90 90 N20 波潛伏期治療前25.26±2.08 25.47±2.09-0.256 0.813治療后20.86±1.96*23.07±2.02*-2.965 0.038 P40 波潛伏期治療前51.26±3.43 50.74±3.27-1.157 0.189治療后41.79±2.61*45.37±2.53*-3.864 0.015患側上肢CCT治療前9.24±1.08 9.36±1.24-0.278 0.796治療后6.18±1.32*8.27±1.71*-2.817 0.041患側下肢CCT治療前37.26±5.03 37.45±4.97-0.237 0.836治療后33.61±2.93*35.93±3.24*-3.076 0.035

2.4 兩組患者治療前后的患側靜息態閾值 治療前兩組患者患側靜息態閾值（53.26±8.41vs.53.75±8.24）無明顯差異（t=0.426，P=0.541）。治療后觀察組患側靜息態閾值（38.63±3.85）較治療前和常規組同期水平（46.86±5.16）明顯降低（t=-7.435，P=0.000）。

3 討論

腦卒中主要特征是單側腦半球皮質發生病變，使得非病變側腦半球皮質對患側腦半球皮質的抑制作用進一步增強，最終導致患者發生單側肢體運動功能障礙。低頻重復經顱磁刺激可以通過降低非病變側腦半球皮質神經纖維的興奮程度，進而減輕對患側腦半球皮質的抑制作用，使得患側肢體運動功能得以恢復；而高頻重復經顱磁刺激可以易化病變側腦半球的脊髓束，進而強化對非病變側腦半球皮質的抑制，提高患側肢體運動功能［6］。LIN 等［7］研究發現重復經顱磁刺激能夠有效改善腦卒中患者患側肢體運動功能。有關研究還發現，重復經顱磁刺激能夠刺激大腦皮層的興奮性，促進神經元突觸活動和突觸重塑，進而加快認知障礙的恢復［8］。而認知能力的提高能夠幫助患者恢復對自身狀況的認識和注意，進而在大腦中對想要進行的運動進行預測、模擬，進而提高實際運動能力。楊初燕［9］研究提出重復經顱磁刺激能夠有效增強患側腦半球神經中樞的興奮性，對左右大腦進行有效地平衡，進而提高了患者的平衡能力。本研究結果發現，治療后試驗組患者的FMA、MMSE、Bathel 指數、Berg 平衡評定得分較治療前明顯提高，且均明顯高于采用常規康復治療的常規組患者（P＜0.05），與上述研究結果基本一致，進一步證實了重復經顱磁刺激能夠進一步改善腦卒中患者運動功能、認知功能、平衡能力及生活能力的康復效果。

SEP 主要用于反映對皮膚或周圍神經進行外界刺激后，神經刺激經過神經系統傳遞至大腦皮層的功能，SEP 的皮質發源地與初級運動區相重疊，SEP 異常不僅說明感覺系統受損，也說明運動區域可能也受損［10-11］。發生腦卒中時，腦血管阻塞或出血引發腦半球皮質或腦干病變會導致SEP的N20 波、P40 波潛伏期及CCT 延長［12］。肖湘等研究報道，正中神經SEP N20 潛伏期可預測急性期腦卒中患側上肢運動功能恢復情況［13］。因此檢測N20 波、P40 波潛伏期及CCT 來評價感覺神經傳導功能具有重要臨床意義。MEP 是從椎體神經元產生的下行沖動，其潛伏期和振幅可體現大腦運動皮質的興奮程度，經顱磁刺激MEP 可用來客觀評價腦卒中患者的運動功能［12］，腦卒中患者的MEP的皮質手區、皮質腿期潛伏期及CMCT 與患者的運動神經功能受損呈正向關系［14］。有關研究發現，皮質手區、皮質腿期潛伏期及CMCT 延長腦卒中患者運動功能恢復情況明顯差于CMCT 正?；颊撸?5］。靜息閾值可用于表示腦卒中患者大腦皮層的興奮性，患側腦半球皮層興奮度下降，則閾值水平上升［16］。本研究結果發現，與治療前和常規組同期水平比較，治療后觀察組患側皮質手區及皮質腿期潛伏期、CMCT、N20 波及P40 波潛伏期、CCT 明顯縮短，靜息閾值明顯下降（均P＜0.05），提示經過重復經顱磁刺激治療，患者的運動神經功能、感覺神經傳導功能得到更好的恢復，而且結合患側腦半球皮層興奮度也得到進一步提高。同時也表明SEP 和MEP 檢查可客觀科學地反映腦卒中患者運動神經和感覺神經功能的恢復情況，為評價重復經顱磁刺激治療腦卒中的效果提供依據。

綜上所述，重復經顱磁刺激能有效改善腦卒中患者運動神經和感覺神經功能狀態，通過軀體感覺誘發電位、運動誘發電位檢查可發現患者感覺通路和運動功能的損害及恢復情況，彌補了影像學和各種評分量表的不足，為重復經顱磁刺激的臨床治療效果評價提供科學客觀全面的依據，在腦梗死的臨床治療和預后判斷中具有重要臨床意義。本文對重復經顱磁刺激強度變化對腦卒中患者運動神經功能、感覺神經傳導功能恢復效果是否存在差異尚缺乏深入研究，在后續研究需重點加強這方面的研究與探討。