經鼻氣道持續正壓通氣對OSAHS 伴夜尿增多患者腎損傷的影響

鄭艷文 欽光躍 張穎 陸曉玲

1杭州師范大學醫學院附屬蕭山第一醫院呼吸科（杭州311200）；2浙江醫院呼吸科（杭州310013）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）是夜尿增多的危險因素之一［1］，國外研究發現OSAHS患者夜尿增多發生率約41.1%以上［2］，發病機制尚不明確，可能與年齡、性別、間歇性缺氧等因素相關［3］，目前研究不多且有爭議，我們前期研究發現OSAHS患者夜尿增多可能與患者夜間間歇性缺氧引起體液因子異常分泌及腎功能損傷有關［4］，經氣道持續正壓通氣（CPAP）治療后，可明顯改善患者夜尿癥狀［5］，但治療機制尚不明確［6］，國內外研究較少。目前研究雖顯示CPAP對OSAHS患者腎功能有改善作用，但反應指標敏感性尚缺乏研究。本實驗擬給予OSAHS 伴夜尿患者n-CPAP 治療，治療前后聯合測定尿α1微球蛋白（α1-MG）、尿微量白蛋白（Alb）、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、血清β2 微球蛋白（β2-MG）、血肌酐（Scr）、尿IgG腎損傷敏感指標，判斷n-CPAP 對患者腎功能損傷影響，進一步探討CPAP對OSAHS伴夜尿增多的治療機制。

1 對象與方法

1.1 對象 所有對象均來自蕭山第一人民醫院2016年3月-2018年4月門診或住院的患者，經多導睡眠圖（PSG）監測及記錄24 h 尿量，確診為中重度OSAHS 并有夜尿增多患者35 例，其中男25 例，女10 例，年齡39～80 歲，平均（55.11±13.48）歲，體質指數（BMI）（27.78±3.04）kg∕m2。排除心血管疾病、泌尿系統疾病、未控制的糖尿病、惡性腫瘤、前列腺疾病等可能干擾腎功能測定疾病。所有入組對象均經醫院倫理委員會同意，并簽訂知情同意書。

1.2 OSAHS 與夜間多尿的診斷 入組患者均經PSG（Embla N7000 美國安波瀾公司）監測，符合OSAHS 定義（7 h 睡眠中呼吸暫停∕低通氣反復發作30 次以上或AHI≥5 次∕h，并且AHI ＞15～30 次∕h 為中度，AHI ＞30次∕h為重度）［7］，且以阻塞性呼吸暫停為主的患者為OSAHS 患者；夜間多尿的診斷根據國際尿控協會采用的標準化泌尿學術語，夜間多尿可以同時表現為夜尿次數、夜尿量的增多，夜尿量增多：夜尿量超過白天尿量或者夜尿超過750 mL；入睡后夜尿次數不低于3次為夜尿次數增多。

1.3 研究方法 對入組患者進行澳大利亞ResMed Auto 睡眠呼吸正壓通氣呼吸機n-CPAP 治療1 周，每天7 h，壓力水平自動范圍為6～14 cmH2O，治療期間飲食和運動量與治療前相同。治療前1 天收集21：00 到次日晨7：00 的全部尿液，精確測量尿量及記錄夜尿次數，次晨7：00 臥位空腹抽取靜脈血15 mL，抽血后試管內加入EDTA 抗凝，至于-20 ℃冰箱中保存；排空夜間潴留尿液后，采集第1次晨尿檢測Alb、IgG、α1-MG。治療后精確測量夜間尿量及記錄夜尿次數及復測以上各指標。尿Alb、Scr、尿IgG、尿α1-MG：采用免疫比濁法測定。血β2-MG：采用化學發光酶免疫分析法測定，尿NAG 采用MPT-NAG 法測定。試劑盒由北京科美東雅生物技術有限公司提供，所有標本均嚴格按照試劑盒說明書操作。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0 軟件進行統計學分析，所有數據均以均數±標準差表示，治療前后同一指標的比較采用t檢驗，以及有關資料的直線相關分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 OSAHS 伴夜尿組患者經n-CPAP 治療前后一般情況及臨床癥狀的比較 經n-CPAP 治療后患者體質量無明顯變化，夜尿量及夜尿次數均有明顯下降，且差異有統計學意義（P＜0.05），表1。

表1 OSAHS 伴夜尿患者經n-CPAP 治療前后一般情況比較Tab.1 Comparison of general conditions between OSAHS and nocturia patients before and after n-CPAP treatment±s

表1 OSAHS 伴夜尿患者經n-CPAP 治療前后一般情況比較Tab.1 Comparison of general conditions between OSAHS and nocturia patients before and after n-CPAP treatment±s

組別治療前治療后t 值P 值例數35 35體質量指數（kg∕m2）27.78±3.04 27.78±3.04夜尿量（mL∕夜）1 044.58±290.89 675.32±226.45 5.14＜0.01夜尿次數（次∕夜）4.26±1.28 2.37±1.07 5.86＜0.01

2.2 OSAHS 伴夜尿組患者經n-CPAP 治療前后腎功能的比較 經n-CPAP 治療后患者的尿Alb、尿NAG、尿IgG 及Scr 水平均有明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05），尿α1-MG、血β2-MG 無明顯變化。見表2。

表2 OSAHS 伴夜尿患者經n-CPAP 治療前后腎功能的比較Tab.2 Comparison of renal function between OSAHS and nocturia before and after n-CPAP treatment±s

表2 OSAHS 伴夜尿患者經n-CPAP 治療前后腎功能的比較Tab.2 Comparison of renal function between OSAHS and nocturia before and after n-CPAP treatment±s

組別治療前治療后t 值P 值例數35 35 Scr（mmol∕L）73.77±13.52 68.96±11.18 3.23 0.005尿NAG（U∕mmol）3.02±2.38 2.04±0.92 2.36 0.039血β2-MG（mg∕L）2.33±0.42 2.35±0.44-0.21 0.777尿IgG（mg∕L）8.01±7.62 5.38±4.77 2.98 0.008尿Alb（mg∕L）31.35±54.44 18.51±32.59 2.45 0.025尿α1-MG（mg∕L）15.40±9.27 12.20±6.69 1.87 0.079

2.3 OSAHS 伴夜尿組患者經n-CPAP 治療后臨床癥狀改善與各腎功能指標變化的相關性分析患者夜尿量和夜尿次數的改善均與尿Alb、尿NAG呈正相關；與其它指標相關性不明顯。見表3、4。

3 討論

OSAHS 是由間歇低氧導致的氧化應激和炎癥反應，可以致使機體發生損傷，CPAP 治療主要機制是給氣道正壓使塌陷的氣道撐開，形成一種氣態支架，從而保持呼吸道的通暢，改善呼吸中樞對氧敏感性、改善患者睡眠結構及低氧血癥。OSAHS 患者由于間歇性缺氧、氧化應激、體液因子變化等因素導致腎功能損傷［8］，可出現蛋白尿、血Cys-C 升高、腎小球高濾過狀態等腎臟早期損傷表現［9-10］，動物實驗證明OSAHS 動物模型可致腎功能明顯損失［11］；但具體機制尚不明確［12］。

表3 患者經n-CPAP 治療后夜尿量與腎功能指標變化的相關性分析Tab.3 Correlation analysis of nocturnal urine volume and changes of renal function indexes after n-CPAP treatment

有研究發現：OSAHS 與尿Alb 等腎損傷指標明顯相關，特別是AHI ≥30 時相關性更明顯［13］，筆者之前研究也發現OSAHS 患者中尿α1-MG、Alb、血Cys-C、血β2-MG、Scr、尿NAG 均較對照組升高［14］。尿NAG、尿α1-MG、Alb、血β2-MG、Scr、尿IgG 均是腎功能損傷的敏感指標［15-18］。OSAHS 患者交感神經張力增高、血液黏滯度增高致腎臟微小血栓及縮血管物質分泌增多等而引起腎臟缺血，機體發生氧化應激反應產生大量自由基，破壞腎小管上皮細胞膜結構，腎小球基底膜結構發生可逆性改變，使腎臟濾過功能改變［19］，尿NAG、尿微量蛋白、血肌酐等水平變化［20］；聯合檢測可以提高腎功能早期損傷的檢出率，同時減少假陽性率，有助于探討OSAHS 伴夜尿增多患者發病機制中腎功能損傷的作用。

目前認為CPAP 是OSAHS 的最佳治療手段，可以明顯降低患者的夜尿次數和夜尿量［4］，與本研究相符。國外研究發現CPAP 治療改善患者夜間缺氧，減輕OSAHS 患者腎臟高濾過狀態［21］，進一步緩解腎功能損失，筆者之前研究也證實CPAP可改善OSAHS 伴夜尿增多患者尿滲透壓、血胱抑素C 水平［22］。本研究發現：經過短期n-CPAP 治療，OSAHS 患者腎功能受損的主要臨床癥狀（夜尿量和夜尿次數）有明顯緩解，同時血Scr、尿Alb、尿IgG、尿NAG 較治療前有明顯降低。說明n-CPAP是OSAHS 有效的治療手段，可以有效緩解OSAHS導致的腎損傷，進一步逆證了OSAHS患者存在早期腎功能的損傷。本研究還發現：n-CPAP對夜尿量和夜尿次數的改善與對尿Alb、尿NAG 的改善呈正相關，表明夜尿的改善可能與尿Alb、尿NAG水平降低有關，同時進一步證明患者腎損傷可能是夜尿增多的原因。但未能發現n-CPAP 對尿α1-MG、血β2-MG有影響，可能由于各指標的變化周期存在差異。

本研究發現n-CPAP 對腎損傷臨床表現及多種腎功能指標都有明顯改善，證實n-CPAP 是OSAHS 有效的治療手段，逆證了OSAHS 是導致腎功能損傷的原因，同時證明血Scr、尿Alb、尿IgG、尿NAG 在療效評估中較尿α1-MG、血β2-MG 更敏感。但本實驗樣本未能達到大樣本數；各指標的半衰期和相互影響因素未考慮到本實驗，間歇性缺氧所致的對腎功能所造成的影響機制還需要進一步動物實驗。