趕好新“五駕馬車”不怕糖尿病“使壞”

張征

早在20世紀40年代，現代糖尿病學的奠基人——美國Joslin醫生，就率先提出了糖尿病的綜合治療原則。他把糖尿病的治療比作是一輛由三匹馬拉的戰車，這三匹馬分別是飲食治療、運動治療和藥物治療。而糖尿病患者就如同古代的戰士，需要靈活駕馭這三匹馬。Joslin醫生指出，駕馭好一匹馬需要技巧，駕馭好兩匹馬需要智慧，如果能駕馭好三匹馬，必須是一位杰出的馴馬師。

到20世紀90年代，我國著名糖尿病學家向紅丁教授在此基礎上，提出了糖尿病的“五駕馬車”治療原則，即飲食、運動、藥物、教育和監測。向紅丁教授認為，只要患者認真掌握好這五條原則，或者說駕馭好這五匹馬，就能獲得良好的糖尿病控制效果，避免急性或慢性并發癥的發生和發展。

“五駕馬車”的形象比喻，受到廣大內分泌科醫生普遍認同，無數糖尿病患者從中獲益。但是，近幾十年來，經濟飛速發展，人們的生活方式顯著改變，人口老齡化日趨明顯，糖尿病的發病率也隨之增長。糖尿病及其并發癥給人們的健康和生命安全帶來了嚴重威脅。新的“五駕馬車”就是在原來治療原則基礎上的補充和發展。下面我們就通過幾組問答，帶大家來了解一下新“五駕馬車”。

問：新“五駕馬車”治療糖尿病是在怎樣的背景下提出的？具體內容上有哪些更新？

答：隨著大量循證醫學證據的產出和普及，糖尿病的治療理念也在更新迭代，從原來的“強化治療”進入嶄新的“個體化治療”時代。這就要求每位內分泌科醫生在遵循基本原則共識的前提下，對每位糖尿病患者量體裁衣，做針對性治療。

為適應新形勢下的糖尿病治療需求，著名糖尿病學家鄒大進教授提出了令人耳目一新的新“五駕馬車”原則，即控制膽固醇、控制血壓、管理體重、控制血糖以及抗血小板治療。

①控制膽固醇

2型糖尿病患者常合并脂代謝紊亂，其中，危害最大的是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的升高，會導致動脈粥樣硬化，讓心腦血管疾病的發生率明顯升高。對于糖尿病患者，如果年齡大于40歲、合并心血管疾病危險因素，如早發性心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂紊亂、蛋白尿等，建議將LDL-C降到2.6mmol/L以下。如果已經明確存在心血管疾病，則需要控制在更為嚴格的1.8mmol/L以內。如果LDL-C超出上述標準，就應積極應用他汀類藥物。

新“五駕馬車”原則所強調的對血壓、血脂、體重、血糖以及血液高凝狀態的全面管理，正是從并發癥預防角度出發，防微杜漸，將并發癥發生的苗頭扼殺在搖籃之中。

②控制血壓

高血壓也是2型糖尿病最常見的合并癥之一，使糖尿病患者發生心血管疾病、腦卒中、腎病以及視網膜病變的風險大大增加。控制好血壓，能夠顯著減少糖尿病患者各種并發癥的發生風險，降低死亡率。建議將大多數糖尿病患者的血壓控制在140mmHg/80mmHg以下;對于年齡較輕、還沒有發生并發癥的患者，建議控制在130mmHg/80mmHg以下;而對于65歲以上的老年人，可以放寬到150mmHg/90mmHg以下。

③控制血糖

2型糖尿病患者的血糖控制水平與糖尿病并發癥，特別是微血管并發癥的發生發展密切相關。由于血糖數值的波動性較大，建議用糖化血紅蛋白（HbAlc）來反映長期血糖控制水平。血糖控制的具體目標應強調個體化，對于大多數糖尿病患者，建議把糖化血紅蛋白控制在7%以內。對于年齡較輕、病程較短、沒有并發癥的患者，建議保持在6.5%以內。而對于老年人、病史較長、有低血糖風險，已經有嚴重并發癥或合并癥的患者，可以放寬標準到8%以內。

④體重管理

超重和肥胖是很多疾病的溫床，也是導致糖代謝紊亂的重要誘因。對于體重管理，體重指數BMI是一項重要指標。糖尿病患者應通過飲食、運動、藥物甚至手術等方法，努力將體重指數控制在24以內。

⑤抗血小板治療

糖尿病患者往往存在血液高凝狀態，這是導致大血管并發癥的重要原因。而抗血小板治療可以有效預防卒中、心肌梗死等心腦血管疾病。對于已經有心血管疾病病史，或存在高危心血管疾病風險的糖尿病患者，建議常規使用阿司匹林來預防心腦血管事件。如果因各種原因不能使用阿司匹林，可以使用氯吡格雷作為替代治療，必要時可能還需要兩藥聯用。

總之，新“五駕馬車”從實現糖尿病綜合治療目標的角度出發，為廣大糖尿病患者的并發癥防治提供了全面的指導。

問：很多糖尿病患者都擔心自己會出現并發癥，害怕眼睛失明，害怕透析，害怕糖尿病足導致截肢等。患者擔心的癥狀跟醫生建議最應該關注的并發癥，是對等的嗎？

答：從癥狀發生到疾病確診，需要經過醫生的縝密分析和鑒別。在發生各種不適癥狀時，建議大家及時就診，不要產生無謂的擔心和焦慮。平時生活中，有些患者特別重視主觀感覺和癥狀，看到小便泡沫增多就擔心尿毒癥，感覺視力下降就以為是視網膜并發癥，偶爾頭暈胸悶就認為發生了腦梗、心梗。反之，如果沒有任何不適感，就拒絕醫生建議的規律隨訪、復查，甚至對一些已經發現異常的檢驗檢查結果視而不見，認為“沒有不舒服就沒事”。這些都是對糖尿病并發癥的常見認識誤區。

很多糖尿病并發癥在發生初期并不會引起明確癥狀，需要大家提前做好準備，早期篩查、早期診斷、早期治療。如果發現不及時，有了癥狀才就診，往往已經進展到比較嚴重的程度，無法實現病情逆轉。因此，建議2型糖尿病患者每1年～2年至少檢查一次眼底，尿液白蛋白/尿肌酐比值等指標。如果發現異常還要視具體情況，增加復查頻度。

新“五駕馬車”原則所強調的對血壓、血脂、體重、血糖以及血液高凝狀態的全面管理，正是從并發癥預防角度出發，防微杜漸，將并發癥發生的苗頭扼殺在搖籃之中。

問：與舊“五駕馬車”相比，新“五駕馬車”更加強調了什么？目前糖尿病的治療上，主流的方向是什么？糖尿病的個體化治療實施情況如何？

答：通過以上介紹，大家能夠了解到，新舊“五駕馬車”理論是從不同角度出發、針對糖尿病治療的精煉概括。“新馬車”不是對“舊馬車”的顛覆和替代。每一位糖尿病患者，都需要從飲食、運動、藥物、教育和監測等各個維度對糖尿病進行干預。而針對糖尿病并發癥的預防治療，則要進行控制膽固醇、控制血壓、管理體重、控制血糖、抗血小板治療等全方面立體管理。

從Joslin醫生的“三匹馬”糖尿病綜合治療理念，到我國醫學專家的新舊五駕馬車糖尿病治療原則，在糖尿病治療領域，國內外的醫生、科學家們，隨著對糖尿病的認識不斷深入，而不斷更新相關指南和共識。

不僅要降糖，更要對各種危險因素實現全面控制與管理，對每一位糖尿病患者進行個體化綜合治療，已經成為當前糖尿病治療的主流共識。

但在當前的臨床工作中，仍有不少糖尿病患者，甚至還有少數醫生沒有意識到血糖之外，管理血壓、血脂、體重、血液高凝狀態的重要性，在選擇治療藥物時，“一葉障目”，顧此失彼。能夠做到全面駕馭新“五駕馬車”的糖尿病患者比例依然較低，糖尿病治療任重道遠。

（編輯 余運西）