脾臟錯構瘤臨床病理學分析

宋艷俠 曹培龍 張冠軍

【關鍵詞】錯構瘤;脾臟;紅髓

1材料與方法

1.1病例來源收集西安交通大學第一附屬醫院2008年12月至2018年10月手術脾臟切成標本，其中7例診斷為“脾臟錯構瘤”。其中3例已于2012年報道。

1.2方法標本經3.7%中性甲醛固定液固定，常規脫水、石蠟包埋后切4μm厚切片，HE染色。免疫組化染色使用SP兩步法，所用一抗波形蛋白（Vimendn）、血小板內皮細胞粘附因子-1A（PECAM-1，CD31）、CD34、CD8、Ⅷ因子相關抗原（von Willibrand因子）、CD21、CD68、平滑肌肌動蛋白（Actin，Smooth Muscle，SMA）、Ki-67及二抗等試劑盒均購買于福州邁新生物技術開發有限公司，并同時設置陽性及陰性對照。

1.3結果判讀免疫組化陽性信號為黃色或棕黃色顆粒，定位于胞質、胞漿或胞膜。所有病理切片均由兩位主治以上病理醫師閱片。

2結果

2.臨床資料7例患者，3例女性，4例男性，年齡從41歲至58歲，平均年齡52.6歲，中位年齡55歲;6例為單發腫瘤，直徑5cm至9cm，其中—例多結節狀;臨床上主要以以體檢發現，其中2例有上腹部不適。無其他特殊癥狀。超聲聲像圖多境界清楚的低回聲信號，可見血流信號，易誤診為血管瘤。CT表現為等信號或稍低密度的賣幽帙。

2.2大體觀察6例單發結節：腫物均位于脾臟內，直徑5cm至9cm，平均直徑7cm，腫物切面暗褐、暗紅色，質軟至質地韌，累及局部被膜，與周圍脾臟分界尚清楚，周圍脾臟暗紅色，質實。局部位置有假包膜，存有大小不等的囊腔，囊內含有黃褐色液體，1例是多發（2枚）直接分別為3cm與5cm。

1例多結節狀：切面呈大小不一結節狀，結節直徑1.3cm～5cm，周界略清，暗紅色，間以淡棕黃色文理，質韌硬。

2.3鏡下表現腫瘤區與正常脾臟無明顯的界限，部分有纖維束分隔。腫瘤組織內脾臟白髓結構消失，代之的是結構紊亂、比例失衡的紅髓增生，有不同程度的纖維組織增生，呈片狀，條索狀，膠原玻璃樣變性。病例1、病例7以纖維組織增生為主，增生的纖維組織呈片狀，條索狀排列，屬纖維為主型脾臟錯構瘤;病例2、病例3、病例4、病例5、病例6以血管、纖維組織增生為主，可見大小不一的血竇及增生的纖維組織條索，血竇之間含有多種血細胞，如紅細胞，淋巴細胞，組織細胞等，整個結構類似于發育不良的脾臟紅髓，屬于混合型的脾臟錯構瘤。7例均可見不同程度的含鐵血黃素沉著。

2.4免疫組化結果腫瘤性纖維樣細胞Vim陽性表達，血管內皮細胞F8、CD34、CD31陽性表達，CD8陽性表達。組織細胞CD68陽性，上皮標記CK、EMA不表達。Ki-67增值指數約5%10%。

2.5預后所有病例隨訪2個月至69個月，均未見復發或轉移。

2.6病理診斷脾臟錯構瘤。

3討論

脾臟錯構瘤（spleen hamartoma，SH），最初在1861年由R.oki-tansky提出，迄今為止已報道的約200余例，是發生于脾臟的罕見的良性病變，在脾臟切除病例中，約占0.024%到0.13%。脾臟錯構瘤又稱脾瘤、脾纖維瘤、脾增生結節、脾內副脾。該病發生于任何年齡，成人較多見，男女發病率相似，常單發，偶見多發。大多體檢時發現脾臟占位，多數患者沒有癥狀，少數有腰腹部不適，脾亢、貧血、髓外造血等表現;本文患者平均年齡52歲，男性患者4例，女性患者3例。4例因體檢時發現脾臟占位，—例因肝血管瘤檢查時發現，2例有左上腹部或季肋區不適，一例有骨髓巨核細胞成熟障礙，大多為偶然發現。與文獻報道基本一致。

當下，臨床針對SH的診斷主要依靠影像學檢查，伴隨B超及CT等影像學技術的迅速發展，使很多早期無典型臨床癥狀的SH患者檢出成為可能。B超在本病臨床診斷中因為在特異性、敏感性方面占據優勢，故而成為首選手段，其能確定脾臟占位性病變所處位置、規格大小、性質及和相鄰臟器之間的相關性。CT和B超相比較，在SH臨床診斷中更占據優勢，平掃過程中SH通常腫塊呈現出為低密度且密度混雜，并且能夠判斷其是由多種成分構成的，無包膜覆蓋，邊界相對清晰，增強掃描過程中發現病灶能明顯增強且時間有所延長，但強化欠缺均勻性。概括的講，CT表現為等信號或稍低密度的實性腫塊，中央偶見星形或團塊狀出現鈣化灶，邊界尚清楚，增強掃面是明顯強化，漸進性延遲為主要特征。雖然影像學檢查能發現本病，但因為缺乏特征性改變，故而很容易被誤診成脾囊腫、脾轉移瘤等。

脾臟的錯構瘤的發病機制目前仍存在爭議。有人認為是脾臟紅髓的先天性畸形，有人認為是對創傷的反應。

多數SH表現為圓球形、分葉狀實性結節，少數會出現囊性病變，邊界清晰，但無包膜覆蓋，體積大小不一，直接通常為0.2～15cm，常見的約為7cm。結合腫瘤組織的血液含量，纖維化程度以及含鐵血黃素沉著量的多找，會時腫瘤切面呈現出灰白色、深白色或棕紅色，且周邊的脾臟組織存在不同程度的受壓現象。肉眼腫物多單發，體積在數毫米至數幾十厘米，但可能由于激素原因，發生于女性的腫塊體積更大，偶見多發。多為實性結節狀腫塊，質地中等，與周圍脾臟分界清楚，但無包膜;切面暗紅色、灰粉灰褐色。本文報道的6例為單發，其中一例為多發，單發病例腫物直徑5～9cm，切面灰紅、暗紅色，質實，女性患者最大者9cm，男性患者最大徑7cm。

鏡下主要病理特征為脾臟紅髓與白髓的比例失常，結構異常。紅髓增生，白髓消失。與周圍正常脾臟境界欠清。血竇樣管腔襯附的內皮細胞類似正常的竇岸細胞，周圍有纖維組織包繞，無脾小體及脾小梁，周邊為玻璃樣變性的結蹄組織，淋巴細胞、漿細胞、嗜酸性粒細胞浸潤，含鐵血黃素沉著。伴或者不伴有淋巴樣濾泡。

根據腫瘤組織中各種組織成分所占比例不同，主要分為以下四種病理類型：（1）纖維為主型：瘤內成分以纖維為主。（2）血管為主型：瘤內血竇豐富，有時血竇擴張，似海綿狀血管瘤。（3）淋巴組織為主型：淋巴組織明顯增生，可見淋巴濾泡形成。（4）混合型：以上各種成分混合存在。以混合型多見。本文報道的七例，其中5例均為混合型，2例為纖維為主型。

免疫組化標記時，血竇樣管腔的竇岸細胞血管標記（CD31、CD34、F8）陽性表達，CD8特征性陽性表達，但CD21陰性表達，散在的組織細胞CD68陽性表達，Ki-67增值指數表達量低。

鑒別診斷：根據腫物的組成成分，與血管瘤，惡性淋巴瘤，纖維瘤相鑒別。（1）若以血管為主型，血竇擴張嚴重，與血管瘤難以鑒別。但血管瘤無纖維組織包繞及間隔，無淋巴組織浸潤，且內皮細胞增生、腫脹，免疫標記缺乏T細胞亞群抗原CD8，以此可以鑒別。（2）若以淋巴組織為主型，淋巴細胞明顯增多，應與惡性淋巴瘤鑒別。脾臟淋巴瘤多見于白血病或淋巴瘤累及。原發于脾臟的淋巴瘤少見，好發于中老年，起病隱匿，臨床癥狀不典型，進展較慢，以B細胞型淋巴瘤多見。脾臟彌漫性或結節性腫大，淋巴細胞單相性增生、浸潤，細胞形態較一致，可見核分裂象，免疫組化標記LAC，CD20等在淋巴瘤時多彌漫陽性表達，而在該病時僅個別細胞陽性表達。（3）若以纖維為主型，應與纖維瘤相鑒別。纖維瘤多發生于皮膚，皮下組織，原發于脾臟的纖維瘤罕見，由富含膠原成分的纖維組織增生形成的瘤樣病變為主，細胞分化良好，無異型性，屬于良性，但可呈浸潤性生長，與脾臟錯構瘤相比較，沒有血竇及淋巴組織，而脾臟錯構瘤中主要以血竇、淋巴組織浸潤為主，呈膨脹性生長。（4）脾臟硬化性血管瘤樣結節性轉化，病變呈單發或多發結節，邊界清楚，切面斑斕，鏡下多發性血管瘤樣結節，結節中央為不規則的血管腔，內壁附腫脹的內皮細胞，以此可以與脾臟錯構瘤相鑒別，同時脾臟硬化性血管瘤樣結節性轉化內皮細胞CD8陰性，而脾臟錯構瘤陽性表達。

本病雖與周圍正常脾臟鏡下無明顯界限，但屬良性腫瘤，手術切除脾臟后預后佳。本文報道的7例，經隨訪1至69月，均未見復發。

綜上所述，脾臟錯構瘤患者多無明顯臨床癥狀，偶然發現為主;病理特征為紅髓的異常增生，手術切除預后佳。但該病罕見，本文就該病的臨床病理特征作以分析，以加強臨床及病理醫師對該病的認識，以期降低誤診率。