醫教協同提升基層醫療機構服務能力研究

韓景新 劉薇 盧英芹

【關鍵詞】醫教協同提升基層醫療機構服務能力研究

習近平總書記在十九大報告中提出：“實施健康中國戰略，要完善國民健康政策，加強基層醫療衛生服務體系，為人民群眾提供全方位全周期健康服務”。基層醫療機構肩負著人民群眾“健康守護者”的角色，其服務能力決定著人民群眾整體健康水平。自國家啟動新一輪醫藥衛生體制改革以來，各級政府積極推進基層醫療衛生事業的綜合改革與發展，但基層醫療機構服務能力不強的狀況并沒有得到根本改變。

一相關概念

（一）醫教協同協同理論以現代科學的最新成果——系統論、信息論、控制論、突變論等為基礎，描述了各種系統和現象中從無序到有序轉變的共同規律。從內容的角度，醫教協同中“醫”指醫療實踐;“教”指醫學教育。從承擔主體的角度，“醫”指醫療系統;“教”指教育系統。醫教協同即醫療實踐與醫學教育相協調，醫療系統和教育系統相互協同，共同提高衛生人才素質和規范醫學教育體系。通過醫學院校和教學醫院深度融合，培養更多以崗位勝任力為目標的醫學人才。

（二）基層醫療機構基層醫療機構指社區衛生服務中心和站、鄉鎮衛生院和村衛生室?；鶎俞t療機構，主要面向本機構服務輻射區域的居民提供基本公共衛生服務和基本醫療服務。

（三）基本公共衛生服務基本公共衛生服務是面向全體居民免費提供的最基本的公共衛生服務。開展服務項目所需資金主要由政府承擔，城鄉居民可直接受益。目前，國家基本公共衛生服務項目有14項內容，即居民健康檔案管理、健康教育、預防接種、0～6歲兒童健康管理、孕產婦健康管理、老年人健康管理、高血壓患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、嚴重精神障礙患者管理、傳染病及突發公共衛生事件報告和處理、衛生監督協管服務、肺結核患者健康管理、中醫藥健康管理、免費提供避孕藥具、健康素養促進行動。

（四）全科醫學全科醫學又稱家庭醫學，是面向社區與家庭，整合臨床醫學、預防醫學、康復醫學以人文社會學科相關內容于一體的綜合性醫學專業學科，是一個臨床二級學科;主旨是強調以健康為中心、以家庭為單位、以社區為范圍、將個體與群體的健康照顧為—體。

二基層醫療機構人力資源現狀分析

通過對河北省11個地級市的36個市轄區，22個縣級市，108個縣，共1900多個鄉鎮的部分社區衛生服務中心（站）、鄉鎮衛生院以及村衛生室醫務人員，采用方便抽樣方式進行調研，對人力資源狀況進行了調研，并進行了統計分析，調研情況如下：

（一）基層醫療服務人才緊缺。從性別結構來看，女性比例偏高;從年齡構成來看，35歲以上的人員比例之和為67.33%，比例偏高，34歲以下的年輕人員數量不足，人員年齡結構不盡合理，比例失衡，人才梯隊建設缺乏科學性;從文化程度來看，大專學歷的人員占比40.54%，其次是高中及中專學歷的人員，占比38.76%;本科以上高學歷人才缺乏;從職稱情況來看，中級以下職稱占比達72.32%，其中醫師占比最高為44.94%，主治（主管）占比為27.38%;人員結構以初級職稱為主，中高級職稱人員數量少;從編制情況來看，人事代理人員占比9.62%，臨時聘用人員占14.63%，體現基層醫療機構醫務人員的數量不足。有的鄉鎮衛生院無一人取得執業醫師資格，由赤腳醫生演變而來的鄉村醫生隊伍年齡偏大、素質偏低的問題更為突出。

首先是引進人才數量不足，優秀畢業生不愿意到基層工作，在基層沒有搭建起青年醫學^才干事創業的舞臺，服務基層、奉獻基層沒有成為青年人的價值追求;其次是自身培養不足，在職人員參加成人學歷教育，全日制學歷教育，業務學習培訓，有計劃到上級醫院開展業務進修的積極性不高，政策支持也不到位。導致基層醫療衛生機構人才隊伍存在著男女比例、年齡結構、職稱結構、學歷結構不合理不科學等諸多問題。

（二）基層醫療隊伍穩定性差。工資和福利是一個人價值體現的重要因素，是員工的勞動報酬。無論你從事什么職業，付出和回報應該是一致的，當付出遠遠大于回報時，職工的工作積極性就會降低，工作效率就會下降。尤其是臨時工，工資和福利過低，這些同志就會跳槽到其它單位，從而影響到基層醫療隊伍的穩定性。

（三）基層醫療服務人才缺乏系統培訓。多數地方沒有對基層醫療服務人才系統的培訓計劃，有的即使制訂了培訓計劃，但落實起來很難。一是大多數鄉鎮衛生院人員緊張，有的身兼多職，不論從時間還是精力上，很難抽調人員離崗培訓，二是經費緊張，也影響了培訓工作的開展，三是積極性不高，干好干壞一個樣，業務好壞無所謂，致使基層醫務人員業務能力提升較慢。醫學技術的發展突飛猛進，日新月異，新技術、新設備、新知識層出不窮，放松學習就會落伍，就無法用最新的醫療技術服務于廣大人民群眾。

（四）缺少個人發展的平臺。鄉鎮和社區醫務人員在醫療衛生事業的最基層，整天忙于繁雜的具體事務，尤其是基本公共衛生服務工作，建檔、體檢、慢性病隨訪，精神病的管理、預防、保健、康復、健康教育等綜合服務功能等，牽扯主要的精力和時間，影響了個^事業的發展。社區醫療機構將過多的精力放到了公共衛生服務上，有臨床經驗、也喜歡做臨床醫療服務的醫生擔心陷身于公衛服務會荒廢了自己的臨床業務，從而選擇離開了社區醫療機構。

（五）基層醫療機構缺乏用人自主權。鄉鎮社區醫療機構屬于事業單位，人事權在上一級行政管理部門，很難按照崗位需求及時引進人才，標準也很難把控。只有把人事權進一步下放，讓基層有更多的用人自主權，及時補充崗位空缺。

（六）村級衛生室建設弱化。村級衛生室的建設主要還是人員的問題，衛生室的場所基本都能達標，有的村子建設的標準還比較高，但就是很少有人愿意堅守。在七八十年代，每個村還配有一名赤腳醫生，但現在村衛生室的建設弱化了很多。有的是鄉鎮衛生院的醫護人員利用工作之余的時間開展診療服務，有的是2-3個村子有一個村醫，無法滿足廣大農村的醫療服務需求，造成老百姓就醫不方便，有時候，很簡單的病都要跑很遠的路到鎮級醫院去看。老百姓不僅僅是到大醫院看病難，在村子里看病更難。

三關于基層醫療機構人力資源現狀的討論

當前，基層醫療機構人力資源建設存在著人才緊缺，隊伍穩定性差，缺乏系統培訓，缺少個人發展的平臺，缺乏用人自主權，村級衛生室建設弱化等諸多問題，嚴重影響了基層醫療服務的質量。鄉鎮衛生院醫療服務能力弱化。由于上級醫療部門對基層醫療機構的考核檢查更多的關注公共衛生服務的項目，加之有基本公共衛生服務有專項經費補貼，導致基層重視基本公共服務而輕視基本醫療服。同時考慮到醫療風險，鄉鎮衛生院紛紛終止項目開展，住院服務功能日漸萎縮，其在農村衛生服務中的地位和作用持續下降。

四構建醫教協同提升基層醫療機構服務能力運行機制和運營模式

（一）積極探索城鄉基層醫學人才培養新模式

1.提升全科醫學專業學歷教育層次。本科院校面向基層設立全科醫學專業，或是在本科臨床醫學類、中醫學類專業設立全科醫學方向，積極探索按照考生戶籍以縣為單位定向招生的辦法，將本科畢業生全部納入全科專業住院醫師規范化培訓。

2.積極探索實施訂單式、定向式培養模式。實施生源地定向招生，定向培養，畢業后回生源地基層醫療服務機構就業的培養機制。高職院校堅持以行業需求為導向，借鑒過去一些高校委培招生、定向招生模式，根據基層實際需要，由衛生計生行政部門提出有關開辦區域、培養規模、執業地域范圍等方面的培養要求，為鄉鎮、村、社區“定向”培養醫療服務人才。招生時設置專項計劃。每年可以選擇一批未能考入大學，又有志于基層衛生事業的農村和貧困地區學生，推薦入學，實現“鄉來鄉去、村來村去”。

3.深化院校全科醫學教育改革。學校與基層醫療機構深度合作，共同制定培養方案，教學計劃。根據基層醫療崗位需求，把思想政治教育和醫德醫風培養貫穿教育教學全過程，推動人文教育和專業教育有機結合，統籌優化通識教育、基礎教育、專業教育，推動基礎與臨床融合、臨床與預防融合，鼓勵探索開展基于器官/系統的整合式教學和基于問題的小組討論式教學。幫助學生搭建合理的知識結構，構建以創新能力為核心的能力結構，提高學生自主學習能力、終身學習能力、臨床思維能力、團隊協作能力、創新能力等。加強全科醫學、農村社區護理學學科建設與發展，將該類學科納入學校重點建設學科的整體規劃之中。要提高全科醫學、農村社區護理學教材質量，進—步改革配套教材。積趿組織醫學生到社區衛生服務中心（站）、鄉鎮衛生院進行見習或實習，不斷增強其實踐能力。把黨中央國務院關于“健康中國2030”規劃綱要、健康中國行動（2019-2030年）文件精神納入教學計劃，牢固樹立“大衛生、大健康”理念，堅持預防為主、防治結合的原則。建立正確健康觀，形成有利于健康的生活方式、生態環境和社會環境，促進以治病為中心向以健康為中心轉變。以普及健康知識，參與健康行動，提供健康服務，延長健康壽命為基本略徑，提高人民健康水平。

4.加強全科醫學師資培養。師資是教學質量的關鍵。全科醫學對教師的綜合素質要求相對較高，注重全科醫學“雙師型”教師培養，引進臨床一線具有全科醫學工作經驗的醫務人員，對新引進的教師逐步實施崗前培訓。堅持工學結合，規范和強化實踐教學環節，規范教師帶教和到基層實踐學習制度。健全教學標準動態更新機制，促進教育教學內容與臨床技能同步更新。

5.建立基層醫務人員教育制度。全面加強對現有基層醫療服務人員的培訓力度，完善待遇保障、質量控制、使用激勵機制等相關政策，培養一批專業基礎扎實的基層衛生人才。充分發揮高職高專醫學院校人才培養培訓優勢，使之成為基層現有醫療服務人才培訓基地。要加強與各大醫院的聯系合作，建立健全鄉村醫生培訓和繼續教育制度，支持鄉村醫生參加學歷教育，鼓勵鄉村醫生考取助理執業醫師及以上執業資格，使鄉村醫生能夠滿足村民的基本醫療服務需求。對于由其他醫療機構轉入社區開展衛生服務工作的有關專業人員，采取脫產或半脫產的方式進行培訓，使其符合社區衛生服務崗位的要求，并由相關行政部門統一組織考試進行考核，考核與聘用相結合，切實保障現有基層醫療服務人員的技能和服務水平。加強中醫藥人才培養，建立完善西醫學習中醫制度，鼓勵臨床醫學專業畢業生攻讀中醫專業學位，鼓勵全科醫學專業的在崗人員離職學習中醫。

6.改革人事管理和評價機制。建立符合基層醫療崗位特點的人才評價機制，克服唯學歷、唯資歷、唯論文等傾向，注重基層診療的質量、數量、群眾評價等內容。探索高級職稱考試通過后直接聘任模式，引導基層醫務人員專心基層醫療工作。提高薪酬待遇，探索實行縣醫院聘用管理、鄉鎮衛生院使用的用人管理制度。積極鼓勵員工提升學歷和職稱，建立起基層醫務人員向上級醫療機構人員流動的良性機制。比如讓具備一定臨床工作經驗的基層醫務人員，如果達到一定的學歷和職稱層次，即可通過一定的程序選拔到上一級醫院工作。讓基層同志發展有出路，事業有奔頭，工作有熱情。

（二）積極探索提升基層醫療服務能力運行機制以提升基層醫療機構服務能力為目標，堅持政府主導，企業參與，分工協作。建立起教改服務醫改，醫改支持教改，醫教協同，共同推進的“運行機制”。

1.深化“產教融合，校企合作”。構建改革目標統一、發展資源共享、政策保障銜接、工作機制協同的“產教融合，校企合作”“運營機制”。深化“引院入教”改革。支持基層醫療機構參與高等職業學校教育教學改革，探索建立學校和基層醫療機構聯合培養機制，共同制訂培養目標、共同建設課程體系和確定教學內容、共同實施培養過程、共同評價培養質量。推行面向基層醫療真實工作環境的任務式培養模式。

2.建立基層醫療醫學教育協調機制。建立由政府綜合部門牽頭，教育、衛生計生部門為骨干，機構編制、發展改革、財政、人力資源社會保障、中醫藥等多部門共同參與的醫學教育宏觀管理協調機制，統籌醫學教育改革發展，共同研究協商重大政策與問題。成立由兩個部門的專家組成的基層醫療教育專家委員會，充分發揮智庫作用，為醫學教育改革與發展提供智力支持。

3.強化全科醫學教育質量評估。推動全科醫學教育和繼續醫學教育第三方評估。將人才培養工作納入公立醫院績效考核以及院長年度和任期目標責任考核的重要內容。將醫師和護士資格考試通過率、規范化培訓結業考核通過率、專業認證結果等逐步予以公布，并作為高校和醫療衛生機構人才培養質量評價的重要內容。建立預警和退出機制，對高校和承擔培訓任務的醫療衛生機構實施動態管理，質量評估與專業認證不合格者限期整改，整改后不達標者取消招生資格。

4.制定全科醫師規范化培訓補助政策。探索建立規范化培訓補助機制，由于基層經費緊張，政府部門可設立專項基金，對參加培訓的人員或單位給予績效補貼、培訓補助，調動基層醫務人員參加培訓的積極性。同時在學校完善對貧困家庭全科醫學生的資助政策。

提升基層醫療機構服務能力是一個系統工程，也是全面建成小康社會的必然要求，需要全社會的關心和政府各個部門的協同努力，更需要基層醫療機構自身不斷的改革創新與探索。