結直腸癌老年患者的圍手術期處理分析

410000湖南省人民醫院結直腸肛門外科，湖南長沙

隨著醫療水平的不斷提升及我國人口的老齡化進程，結直腸癌中老年患者的發病率越來越高[1]。老年人各主要臟器功能減退，合并癥多，一旦患結直腸癌，其手術麻醉風險增加，術后也更容易出現并發癥，而恰當的圍手術期處理是減少并發癥、提高療效的關鍵。

資料與方法

2012-2018年選取60歲以上結直腸癌外科圍手術期處理患者452例，男263例，女189例；年齡60～89歲，平均69.6歲；其中70歲以上365例。

病理資料：452例結直腸癌中：升結腸癌54例，結腸肝曲癌30例，盲腸癌26例，橫結腸癌45例，結腸脾曲癌19例，降結腸癌52例，乙狀結腸癌83例，直腸癌135例，肛管癌5例，大腸多發癌3例。根據改良Duke's分期：A期94例，B期173例，C期132例，D期53例。按病理分化程度：高分化癌74例，中分化癌226例，低分化癌152例。按病理類型：腺癌276例，黏液腺癌166例，印戒細胞癌2例，鱗癌5例，腺鱗癌3例。

術前合并癥：存在合并癥230例(50.9%)，其中高血壓46例，冠心病25例，心律失常21例，陳舊性心梗9例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)36例、支氣管哮喘14例，陳舊性肺結核3例，肺心病5例，支氣管擴張2例，糖尿病36例，甲亢3例，腦梗死3例，慢性肝腎功能不全4例，營養不良及低蛋白血癥3例，前列腺增生5例，消化性潰瘍3例，慢性貧血12例。同時有多種合并癥23例(10%)，其中合并3種以上者65例(28.3%)，2種者為82例(35.7%)，1種為28例(12.2%)。無明顯合并癥32例(14%)。

術后并發癥：本組患者術后發生并發癥136例，發生率30%，其中水電解質紊亂23例，肺部感染21例，尿路感染10例，下肢深靜脈血栓5例，呼吸衰竭8例，應激性潰瘍3例，心臟病16例(心衰9例、心律失常4例、心肌梗死3例)，切口脂肪液化13例，切口裂開5例，腸瘺7例，腦梗死6例，敗血癥4例，死亡15例。

手術方法：本組病例中有15例因腫瘤廣泛轉移、合并嚴重器質性疾病等死亡外，余437例均接受手術治療，其中行根治性切除367例(84%)，姑息性手術70例(16%)，急診手術45例，擇期手術392例，其中結腸癌中：左半結腸切除術68例，右半結腸切除術106例，橫結腸切除術43例，乙狀結腸癌根治術81例，結腸造口5例，結腸次全切除術3例，直腸癌根治術125例(其中：Dixon 術85例，Hartman 術23例，Mile's術17例)，因腫瘤轉移行聯合臟器切除6例。

結 果

本組病例中，出現不同程度并發癥136例(30%)，根據發生的頻率依次為：水電解質紊亂、肺部感染、切口脂肪液化及裂開、心臟疾病、尿路感染、呼吸衰竭、腸瘺等。本組患者因并發癥再次手術的為16例(切口裂開5例、粘連性腸梗阻7例、吻合口瘺4例)。圍手術期死亡15例，死亡率為3.3%，其中死于多器官功能衰竭7例，死于急性腎衰1例，死于急性呼吸功能不全3例，死于吻合口瘺1例，死于嚴重肺部感染2例，死于DIC 1例。

討 論

結直腸癌老年患者特點：①術前并存病多：本組230例均有不同程度的并存病。老年人各組織器官功能減退，并存病多，使手術及麻醉風險增高。本組死亡的病例中，其中術前并存嚴重心肺方面疾病10例，而有效處理圍手術期并存病可使手術死亡率降低。②誤診率高：本組入院前誤診5例(1%)。老年結直腸癌癥狀不典型，起病隱匿，易誤診為痔瘡、習慣性便秘、慢性闌尾炎等。對于老年人慢性腹痛及出現大便形狀及排便習慣改變應引起高度重視，并及時行纖維腸鏡及肛診等檢查，以期達到早期診斷和治療的目的。③術后并發癥處理困難：老年人心肺功能差、內環境穩定性差及術前并存病等因素，使其極易出現并發癥，處理也極為困難。④晚期病例較多：因老年人機體反應遲鈍，往往就診時間晚，DukesC～D期在本組共占40.9%，因腫瘤引起梗阻占21%。

圍手術期處理：⑴術前準備：①糖尿病：糖尿病不僅會對傷口愈合造成影響，也會使并發數發生率和死亡率增加。因此術前監測血糖尤為重要。術前可采用胰島素對血糖進行控制，維持在5.6～11.2 mmol/L；定時對血糖變化進行監測。②低蛋白血癥、貧血：白蛋白＜30 g/L 時可考慮輸注人體白蛋白進行糾正，增強患者對麻醉和手術的耐受性。Hb低于80 g/L或嚴重低蛋白血癥者，術前1周內予血，使Hb≥80 g/L。術后予TPN支持治療有助于吻合口及傷口的愈合[2]。本組于術后發生腸瘺7例，其中合并低蛋白血癥3例，發生切口裂開5例，經引流和TPN 支持治療，痊愈10例，死亡5例。③心血管疾病：擇期手術的高血壓冠心病者應控制血壓在正常范圍，嚴重的心律失常應給予糾正[3-4]。無須特殊處理術前無心、腦、腎并發癥的1級和2級高血壓，若時間允許，對于3級高血壓病患者應控制血壓下降原血壓的20%左右[5]。不宜對急性心梗患者發病6個月內進行手術，對于6個月以上且無心絞痛發作者，可在良好的監護條件下實行手術。④呼吸系統疾病：COPD是老年人并發的主要呼吸系統疾病。本組中有36例患此病，術前應仔細詢問病史、查體及進一步輔助檢查了解肺部情況。術前禁煙、祛痰、霧化、吸氧，行呼吸功能鍛煉及排痰動作訓練，使患者的肺功能得以改善。⑤應激性潰瘍出血：本組發生應激性潰瘍出血3例，因腸梗阻而行急診手術25例，術前、術中或術后都曾有過休克。術后預防性應用生長抑素、質子泵抑制劑有助于預防該并發癥。⑵術中處理：年齡不是手術禁忌證，高齡患者只要沒有遠處轉移，臟器功能良好，均應爭取手術治療。對可切除的結直腸癌應積極切除病灶，預防或解除梗阻，延長壽命，而不在于根治，更不主張行擴大根治，對不能切除者采用近端造口或短路手術。手術操作堅持出血少，時間短，創傷小，牽拉輕等為老年手術的基本原則。⑶術后處理：老年人結直腸癌術后并發癥發生率可達27.2%～38.6%[6]，本組并發癥發生率為30%，與文獻報道相近。術后應行嚴格的心電監測，注意生命體征、水及電解質酸堿平衡的變化。注意術后肺部并發癥的防治。高齡患者術后應鼓勵其咳痰、叩背、翻身，予霧化吸入促排痰。如術前即有呼吸功能不全，術后可保留氣管插管行機械通氣輔助呼吸。應注意應激性潰瘍的發生，尤其在禁食期，常規給予質子泵抑制劑。糖尿病者術后及時對胰島素用量進行調整，補液中糖和胰島素比例為(3.5～4.5):1，對血糖變化進行定時檢測[7]。通過全面檢查及評估，采取多學科合作，術前盡量糾正并存病，減少并發癥，確保結直腸癌老年患者順利度過圍手術期，降低死亡率。