超微血管成像技術(shù)鑒別乳腺良惡性病變

薛 雯，楊柳茵，范 麗，馮思儀，林珍珍，彭雄強，張建興

(廣東省中醫(yī)院超聲科，廣東 廣州 510120)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一[1-2]，且其發(fā)病率有逐年上升趨勢。超聲檢查是鑒別診斷乳腺良惡性病變的首選檢查方法之一[3]，主要根據(jù)乳腺病變的形態(tài)學特征鑒別其良惡性，但二者聲像圖特征存在較多重疊，故鑒別困難。研究[4-6]表明，乳腺病變的血流特征對鑒別良惡性病變有一定價值。乳腺腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、侵襲和轉(zhuǎn)移均與血管生成密切相關(guān)[7]。惡性腫瘤的新生血管發(fā)育不成熟，存在結(jié)構(gòu)缺陷，如管壁薄、基底膜不完整、缺乏平滑肌、血管擴張及空間分布不規(guī)則等[8]，且血管豐富程度明顯高于良性腫瘤。超微血管成像(superb microvascular imaging, SMI)通過自適應計算方法區(qū)分低速血流多普勒信號與組織移動產(chǎn)生的信號，能夠顯示低速血流[9]。本文觀察并比較CDFI和SMI顯示乳腺病變的血管形態(tài)分布特征，旨在探討SMI技術(shù)鑒別乳腺良惡性病變的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月—7月于我院就診的乳腺癌患者。納入標準：①術(shù)前2天內(nèi)接受常規(guī)二維超聲、CDFI及SMI檢查；②乳腺病灶經(jīng)手術(shù)切除或穿刺活檢，取得病理結(jié)果；③檢查前均未經(jīng)放化療；④病灶最大徑<50 mm。最終納入281例患者，均為女性。其中良性組195例，年齡17～67歲，中位年齡38歲；病灶單發(fā)177例，多發(fā)18例；惡性組86例，年齡28～87歲，中位年齡52歲，病灶單發(fā)85例，多發(fā)1例。多發(fā)同質(zhì)病灶以其中最大者入組。

1.2 儀器與方法 采用Toshiba Aplio500彩色多普勒超聲診斷儀，14L5高頻線陣探頭，頻率14 MHz，配備SMI軟件。由2名有5年以上工作經(jīng)驗的乳腺超聲醫(yī)師對病灶的超聲圖像進行評估，記錄乳腺病灶的位置、大小、形態(tài)、方位、邊緣、回聲模式、后方回聲特征及有無鈣化等，并根據(jù)病灶二維超聲特征進行乳腺影像報告數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging-reporting and data system， BI-RADS)分類。觀察乳腺病灶的CDFI和SMI圖像，分析乳腺病灶的血供及血管形態(tài)分布特征。采用Adler半定量分級法[10]對病灶血管進行分級：0級，病灶內(nèi)及邊緣無血流信號；1級，少量血流，可見1～2個點狀血流或短棒狀血流信號；2級，中量血流，即3～4個點狀或1條長條血流，其長度接近或超過病灶半徑；3級，多量血流，5個及以上點狀或2條重要血管。參考Xiao等[4]的標準區(qū)分血管形態(tài)特征：乏血管型，病灶內(nèi)未探及血流信號，或僅為星點狀血流信號；線性或曲線型，病變內(nèi)可見單條或數(shù)條無交叉的直或微彎血管，血管走行自然，管徑粗細均勻，部分呈環(huán)繞的受壓血管；樹枝狀，病灶內(nèi)血管呈樹枝狀分支，管徑粗細均勻，分支清晰且分布均勻；血管粗大扭曲，病變內(nèi)可見小于2支粗大扭曲的血管，血管管徑粗細不均，分布不均勻；蟹足狀，病變血管呈蟹足狀或放射狀分布，增粗扭曲的血管≥2條，或病灶邊緣可見毛刺狀小血管。若同一病灶出現(xiàn)2種或以上表現(xiàn)，以血流最豐富切面的血管形態(tài)為準。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件。以Wilcoxon檢驗比較乳腺病灶的Adler分級，χ2檢驗比較CDFI及SMI模式下血流檢出率及乳腺病灶的血管形態(tài)分布。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

共納入300個乳腺病灶。其中惡性病灶87個，包括浸潤性癌70個，導管內(nèi)癌6個，實性乳頭狀癌4個，富于細胞性黏液癌3個，小灶包裹型乳頭狀癌2個，小葉原位癌1個，混合癌1個；良性病灶213個，含纖維腺瘤137個，纖維囊性乳腺病52個，導管內(nèi)乳頭狀瘤12個，良性葉狀腫瘤4個，肉芽腫性乳腺炎3個，幼年型纖維腺瘤2個，硬化性腺病、不典型增生、錯構(gòu)瘤各1個。BI-RADS分類3類175個(良性173個，惡性2個)，4a類45個(良性34個，惡性11個)，4b類22個(良性5個，惡性17個)，4c類26個(良性1個，惡性25個)，5類31個(均為惡性)，6類1個(惡性)。

2.1 血流分級 300個乳腺病灶中，CDFI于235個病灶檢出血流，檢出率為78.33%(235/300)，其中良性病變?yōu)?2.30%(154/213)，惡性病變93.10%(81/87)。SMI血流檢出率為90.33%(271/300)，良性病變87.32%(186/213)，惡性病變97.70%(85/87)。CDFI與SMI總血流檢出率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=116.066，P<0.001)。

CDFI對良性與惡性病變之間血流Adler分級差異有統(tǒng)計學意義(Z=-6.901，P<0.001，表1)，良性病變各級血流分布較均衡，惡性病變以2～3級血流信號為主。SMI對良性與惡性病變之間血流Adler的分級差異亦有統(tǒng)計學意義(Z=-5.972，P<0.001，表1)，良惡性病變均以3級血流信號多見。

CDFI與SMI對乳腺病灶血流Adler分級差異有統(tǒng)計學意義(Z=-9.722，P<0.001，表1、圖1)。SMI對乳腺病灶3級血流信號的檢出率為58.00%(174/300)，CDFI為40.33%(121/300)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=146.850，P<0.001)。

2.2 血管形態(tài) CDFI顯示良惡性乳腺病變之間血管形態(tài)差異有統(tǒng)計學意義(χ2=122.810，P<0.001，表2)。SMI顯示良惡性乳腺病變間血管形態(tài)差異亦有統(tǒng)計學意義(χ2=189.857，P<0.001，表3)。良性病灶多表現(xiàn)為乏血管型、線性或曲線型以及樹枝狀(圖2、3)，惡性病變則多表現(xiàn)為血管粗大扭曲和蟹足狀血管形態(tài)(圖4、5)。

3 討論

乳腺腫瘤的生長、侵襲和轉(zhuǎn)移均離不開腫瘤血管。CDFI作為常用的血供評估方法，只能顯示流速相對較高、管徑>200 μm的血管[11]。SMI能夠顯示管徑>100 μm的微細血管，理論上可彌補CDFI對微細血管的檢測不足，但目前對于SMI模式下Adler半定量分級評估乳腺腫塊良惡性的價值存在爭議。Ma等[12]比較SMI與CDFI模式下乳腺腫塊的Adler分級，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學意義，尤其在惡性腫塊中差異明顯，而在良性腫塊中不明顯，因此認為SMI檢測腫塊微血管更為敏感，SMI與BI-RADS聯(lián)合可以提高超聲對乳腺惡性腫塊的診斷效能。相反，王希等[6]則認為SMI模式下行傳統(tǒng)Adler半定量分級對于評估腫塊的良惡性無統(tǒng)計學意義。本研究中，無論CDFI還是SMI，良惡性乳腺病灶間Adler半定量分級差異均有統(tǒng)計學意義，提示二者對診斷良惡性乳腺病變均有一定臨床意義；SMI與CDFI模式下，乳腺病變Adler分級差異有統(tǒng)計學意義(Z=-9.722，P<0.001)，且SMI模式下對血流的總檢出率和對3級血流的檢出率均高于CDFI(P<0.001)，提示SMI對血流檢出更敏感，可檢出更細小的血管。

表1 良惡性乳腺病灶CDFI及SMI血流Adler分級[個(%)]

表2 CDFI模式下乳腺病灶的血管形態(tài)特征[個(%)]

表3 SMI模式下乳腺病灶血管形態(tài)特征[個(%)]

圖1 患者24歲，乳腺纖維腺瘤 A.CDFI圖，Adler分級為2級； B.SMI圖，Adler分級為3級 圖2 患者37歲，乳腺纖維腺瘤 SMI示血管呈曲線型，管徑粗細一致 圖3 患者18歲，乳腺纖維腺瘤 SMI示血管呈樹枝狀及曲線型，管徑粗細一致 圖4 患者74歲，浸潤性乳腺癌 SMI示血管粗大扭曲 圖5 患者61歲，浸潤性乳腺癌 SMI示血管呈蟹足狀

研究[4,13]表明SMI檢測腫瘤血管不僅較彩色多普勒以及能量多普勒更敏感，而且能夠提供更多的腫瘤血管形態(tài)學細節(jié)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在CDFI及SMI下乳腺良性病變血管多表現(xiàn)為乏血管型、線性或曲線型以及樹枝狀，而惡性病變多表現(xiàn)為血管粗大扭曲和蟹足狀；惡性病變出現(xiàn)上述血管形態(tài)分布特征的原因可能為惡性腫瘤的新生血管管壁薄、基底膜不完整，腫瘤呈浸潤性生長，致血管分支粗細不均、走行紆曲，以及存在動靜脈瘺。本研究SMI檢出的78個表現(xiàn)為乏血管型的病灶中，8個為惡性病變，其中小葉原位癌1個，浸潤性癌3個，導管內(nèi)癌1個，混合癌(70%黏液癌，30%浸潤性導管癌)1個，實性乳頭狀癌2個；91個表現(xiàn)為線性或曲線型血流信號的病灶中，5個為惡性病變，其中浸潤性癌4個和小灶包裹型乳頭狀癌1例；55個表現(xiàn)為樹枝狀血流信號的病灶中，5個為惡性病變，其中導管內(nèi)癌1個，小灶包裹型乳頭狀癌1個，浸潤性癌3個；49個表現(xiàn)為血管粗大扭曲的病灶中，6個為良性病變，其中1個為不典型增生(病灶直徑約0.7 mm)，合并纖維腺瘤及纖維囊性乳腺病，2個纖維腺瘤，1個良性葉狀腫瘤，1個纖維囊性乳腺病，1個導管內(nèi)乳頭狀瘤；27個表現(xiàn)為蟹足狀血流信號的病灶中，僅1個為良性病變(導管內(nèi)乳頭狀瘤，局灶可見導管上皮不典型增生)。分析惡性病灶未出現(xiàn)典型的惡性血流征象的原因可能：①病灶較小，其中2個實性乳頭狀癌術(shù)后病理病灶均小于5 mm；②病灶位置深，SMI對病灶血管顯示欠佳；③某些特殊病理類型，如乏血供黏液癌等；④導管原位癌可由周邊正常血管提供營養(yǎng)，腫瘤內(nèi)尚未形成新生血管[11]。良性病灶出現(xiàn)惡性血流征象的原因可能為：①周圍血管的容積效應；②硬化性腺病、不典型增生、導管內(nèi)乳頭瘤等為癌前病變，可出現(xiàn)惡性血流征象。

本研究的不足：①未分析SMI的血管形態(tài)分型與微血管密度之間的相關(guān)性；②對乳腺病灶血流分級和血管形態(tài)特征存在主觀性；③未對BI-RADS分類不能確定的乳腺腫塊進行SMI與BI-RADS分類綜合分析判斷。

總之，SMI能較CDFI更敏感地檢測乳腺病灶內(nèi)的血流信號。采用SMI及CDFI進行Adler血流分級對乳腺良惡性病變具有一定診斷價值，初步分析乳腺病灶的血管形態(tài)特征有助于鑒別診斷良惡性病變。