對比觀察ADNEX模型、簡單規則風險估計模型及惡性風險指數診斷卵巢良惡性腫瘤

和 平，吳青青，孫麗娟，王晶晶，王 莉，韓吉晶，張鐵娟

(首都醫科大學附屬北京婦產醫院超聲科，北京 100026)

卵巢腫瘤早期無明顯癥狀，多數患者就診時已處于晚期。卵巢癌在所有癌癥中死亡率居第5位[1]，5年生存率很大程度上依賴于腫瘤分期，故早期診斷、早期治療尤為重要。診斷卵巢腫瘤需結合臨床癥狀、腫瘤標記物及超聲表現等進行綜合分析。超聲醫師診斷卵巢腫瘤的準確率差異很大[2]，對于經驗較少的超聲醫師，借助診斷模型等更客觀的方法來輔助診斷非常必要。目前國際和國內應用較多的評價卵巢腫瘤的模型主要包括ADNEX模型、簡單規則風險估計模型和惡性風險指數(risk of malignancy index， RMI)。本研究比較3種方法鑒別診斷卵巢良惡性腫瘤的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月—2017年12月于我院接受卵巢腫瘤手術并獲得病理結果的286例患者，年齡15～81歲，平均(42.8±3.9)歲。納入標準：①術前接受超聲檢查；②血清腫瘤標志物結果完備。排除標準：①妊娠期女性；②有雙側附件切除史；③術前接受放化療。

1.2 儀器與方法 采用Samsung WS80A、GE Voluson E8超聲儀，婦科經陰道超聲條件，陰道超聲探頭頻率3～9 MHz，腹部探頭頻率3～5 MHz。檢查前囑患者排空膀胱，取截石位。行常規經陰道超聲，對不能行經陰道超聲檢查者行經直腸超聲檢查，腫瘤過大、探查不全時以經腹超聲輔助檢查，重點觀察卵巢腫瘤大小、邊緣及內部回聲和血流情況，同時全面觀察患者盆腔情況，包括子宮、雙側附件及有無盆腔轉移、腹盆腔積液等。

1.3 評價標準 由1名具有5年以上工作經驗的婦產科超聲醫師在未知病理結果的情況下分別以3種方法對286例患者的卵巢腫瘤進行診斷。

1.3.1 ADNEX模型 ADNEX模型分析軟件為Samsung WS80A超聲儀內置軟件，結合患者年齡、血清CA125水平、是否有卵巢癌家族史以及超聲指標來預測卵巢腫瘤良惡性[3-4]。超聲指標包括卵巢腫瘤最長徑、實性部分最長徑、腫瘤內是否超過10個囊腔、乳頭數量、腫瘤后方是否有聲影以及是否有腹腔積液。ADNEX模型分析軟件計算得出腫瘤惡性率>10%時，將其診斷為惡性。

1.3.2 簡單規則風險估計模型 簡單規則風險估計模型是在簡單規則的基礎上建立的數學模型[5]。以超聲觀察病灶是否存在惡性腫瘤特征(M特征)：M1，形態不規整的實性腫瘤；M2，腹腔積液；M3，至少有4個乳頭狀凸起；M4，不規則囊實性腫瘤最大徑>10 cm；M5，血流信號豐富。良性腫瘤特征(B特征)：B1，單房囊腫；B2，有實性成分，實性成分最大徑<7 mm：B3，有聲影；B4，光滑的多房囊腫最大徑<10 cm；B5，無血流信號。無M特征、B特征>2個，為1級(非常低風險)；無M特征、有2個B特征或僅有B1特征，為2級(低風險)；無M特征、有1個除B1外的B特征，為3級(中等風險)；M特征與B特征均為0，或兩者數量相等，或B特征數>M特征數，為4級(高風險)；M特征數>B特征數，為5級(非常高風險)。4級和5級卵巢腫瘤診斷為惡性。

1.3.3 RMI RMI結合血清CA125水平、超聲診斷和絕經狀態(M)預測卵巢腫瘤的良惡性[6]。計算公式：RMI=U×M×血清CA125值，其中U為超聲診斷，包括雙側腫瘤、多囊結構、實性成分、轉移病灶和腹腔積液。超聲診斷為0項或1項時，U=1；超聲診斷≥2項時，U=3。M為月經狀態，絕經前M=1，絕經后M=3。RMI>200時診斷為惡性。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0統計分析軟件。以病理結果為金標準，采用四格表法分別計算3種方法診斷卵巢良惡性病變的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及診斷準確率，并以χ2檢驗對3種方法的敏感度和特異度進行兩兩比較，根據比較次數調整檢驗水準，P<0.017為差異有統計學意義。繪制3種方法診斷卵巢良惡性病變的ROC曲線，獲得AUC。

2 結果

286例卵巢腫瘤中，良性腫瘤142例，包括漿液性囊腺瘤20例，黏液性囊腺瘤28例，成熟畸胎瘤78例，子宮內膜異位囊腫5例，卵泡膜細胞瘤6例，纖維瘤3例，卵巢甲狀腺腫2例；惡性腫瘤144例，包括交界性漿液性囊腺瘤44例，交界性黏液性囊腺瘤52例，交界性子宮內膜樣瘤1例，交界性透明細胞樣瘤1例，漿液性囊腺癌18例，黏液性囊腺癌7例，子宮內膜樣腺癌5例，透明細胞癌13例，成人型顆粒細胞瘤1例，未成熟畸胎瘤2例。

圖1 患者44歲，左卵巢交界性黏液性囊腺瘤 超聲示左附件區多房囊性腫瘤，超過10個囊腔(A)，CDFI分隔處探及條狀血流信號(B)；ADNEX模型計算其惡性風險大于10%，歸為惡性；簡單規則風險估計模型將其評為4級，歸為惡性；RMI<200，歸為良性 圖2 患者51歲，左卵巢漿液性囊腺癌Ⅲc期 超聲示左附件區形態不規則實性腫瘤(A)，其內可探及較豐富血流信號(B)；ADNEX模型計算其惡性風險大于10%，簡單規則風險估計模型將其評為5級，RMI>200，均歸為惡性

以病理結果為金標準，ADNEX模型、簡單規則風險估計模型和RMI預測卵巢腫瘤良惡性的約登指數分別為0.72、0.74和0.56，其敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及診斷準確率見表1，圖1、2。ADNEX模型與簡單規則風險估計模型間敏感度、特異度差異均無統計學意義(χ2=0.352、1.784，P=0.554、0.182)；ADNEX模型敏感度高于RMI(χ2=16.691，P<0.001)，特異度差異無統計學意義(χ2=0，P=1)；簡單規則風險估計模型敏感度高于RMI(χ2=7.533，P<0.001)，特異度差異無統計學意義(χ2=0.561，P=0.454)。

ADNEX模型、簡單規則風險估計模型和RMI預測卵巢腫瘤良惡性的ROC曲線見圖3。ADNEX模型AUC為0.864(P<0.001)，95%CI為(0.818，0.910)；簡單規則風險估計模型AUC為0.868(P<0.001)，95%CI為(0.822，0.913)；RMI的AUC為0.788(P<0.001)，95%CI為(0.733，0.842)。

3 討論

卵巢癌的分期直接影響患者預后，Ⅲ～Ⅳ期卵巢癌患者治療后5年生存率<30%，Ⅱ期5年生存率約70%，而Ⅰ期可達90%以上[7]，因此早期診斷、及時治療是提高卵巢癌患者生存率的關鍵。研究[8-10]發現，超聲鑒別卵巢良惡性腫瘤的最佳方法是由經驗豐富的超聲醫師在檢查過程中根據自身經驗進行主觀判斷，其主觀評價卵巢腫瘤的準確率為0.91[10]。對于經驗欠豐富的超聲醫師，或在超聲醫師主觀評價模棱兩可的情況下，借助客觀方法協助診斷非常必要。本研究比較國際和國內較常用的3個客觀鑒別方法的診斷價值。因交界性腫瘤的生物學行為與惡性腫瘤類似，為避免漏診，將交界性腫瘤和惡性腫瘤統歸為惡性腫瘤進行分析。

圖3 ADNEX模型、簡單規則風險估計模型及RMI預測卵巢腫瘤良惡性的ROC曲線

方法敏感度特異度陽性預測值陰性預測值準確率ADNEX模型83.33(120/144)89.44(127/142)88.89(120/135)84.11(127/151)86.36(247/286)簡單規則風險估計模型80.56(116/144)92.96(132/142)92.06(116/126)82.50(132/160)86.71(248/286)RMI65.97(95/144)90.14(128/142)87.16(95/109)72.32(128/177)77.97(223/286)

本研究結果顯示ADNEX模型、簡單規則風險估計模型、RMI診斷卵巢良惡性腫瘤的敏感度分別為83.33%、80.56%和65.97%，特異度分別為89.44%、92.96%和90.14%，約登指數分別為0.72、0.74和0.56，AUC分別為0.864、0.868和0.788；ADNEX模型與簡單規則風險估計模型間敏感度及特異度差異均無統計學意義，ADNEX模型和簡單規則風險估計模型的敏感度均高于RMI，而特異度差異無統計學意義。本研究結果表明，ADNEX模型和簡單規則風險估計模型的敏感度較高，而3種方法的特異度則無明顯差別。本研究中采用RMI預測卵巢腫瘤的敏感度和特異度與蘇坤麗等[11-12]的結果基本一致。Araujo等[13]以ADNEX模型診斷卵巢良惡性腫瘤的ROC曲線下面積為0.925，Meys等[14]的結果為0.930，Timmerman等[5]以簡單規則風險估計模型診斷卵巢良惡性腫瘤的曲線下面積為0.917。本研究獲得的AUC均略低于上述研究[5,13-14]，分析原因可能與樣本量和病理類型不同有關。應予注意的是，卵巢惡性腫瘤的病理種類繁多，血清CA125的特異性不高，導致有些卵巢惡性腫瘤的RMI值<200，如顆粒細胞瘤、黏液性囊腺癌等。相反，有些卵巢良性腫瘤的RMI值>200，如子宮內膜異位囊腫等，且盆腔炎性病變可導致CA125增高，因此CA125水平可能會對ADNEX模型和RMI的鑒別能力有一定影響。ADNEX模型和RMI的評價標準中不包含腫瘤血流信號這個變量，其優勢在于克服了不同超聲儀器多普勒血流的敏感度的不同、調節設置的差異，缺陷在于因卵巢良性腫瘤血液供應差，血管稀疏，走行簡單，而卵巢惡性腫瘤血液供應豐富，血管分支走行復雜，結合卵巢腫瘤血流的阻力指數、搏動指數等血流參數，可進一步提高診斷準確率。

綜上所述，本研究表明ADNEX模型和簡單規則風險估計模型對于輔助鑒別診斷卵巢良惡性腫瘤具有一定價值，且其診斷效能在一定程度上優于RMI，值得推廣應用。