連續性護理干預對經皮冠狀動脈介入治療患者術后自我管理的影響

虞賠賠 鄭雪梅

（南京醫科大學附屬南京醫院，江蘇 南京 210006）

近年來，冠心病 （coronary artery heart disease，CHD）的發病率和死亡率逐年上升，并伴隨著多種并發癥，已成為嚴重危害人類生命健康的常見慢性病之一[1-3]。經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前臨床治療冠心病的最常用手段[4，5]，但PCI僅能解除冠狀動脈狹窄并改善心肌缺血癥狀，不能從根本上減緩動脈粥樣硬化進程，加之患者不重視冠心病危險因素的預防，術后很容易引發支架內再狹窄。因此，需要關注患者出院后的護理，連續性護理干預[6]是指依據患者和醫護人員共同制定個性化干預措施實施護理，從而改善患者心理狀態，促進患者培養自我管理意識，減少心臟不良事件的發生。本研究旨在探討連續性護理干預對PCI術后患者焦慮心理、自我管理水平和危險因素控制的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法，選取2014年6月至2016年12月我科收治的120例PCI術后冠心病患者作為研究對象，納入標準：①符合臨床診斷標準[7]且經冠狀動脈造影確診并成功接受PCI；②自愿參與本研究，并簽署知情同意書；③具備一定的理解和溝通能力；④通訊暢通，能隨時接受隨訪。排除標準：①合并其他嚴重的慢性疾病者；②有認知功能障礙或既往有精神病史不能配合者。根據手術時間進行編號，隨機分為對照組和觀察組，各60例。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 接受心內科常規護理，包括日常生活指導：合理運動、控制飲食、按醫囑服藥，心血管事件自救措施的健康宣教；出院指導：出院時再次強調健康生活對心臟恢復的重要性，囑患者復診時間和咨詢方式，出院后每月進行電話回訪解答患者疑問。

1.2.2 觀察組 從入院到出院后6個月內，在對照組的基礎上實施連續性護理干預。

1.2.2.1 成立護理干預小組 由工作經驗超過5年的心內科醫師、主管護師、康復治療師、護校教師、營養師等10名成員組成連續性護理小組，其中心血管醫師負責病情及干預效果評估，康復治療師負責康復計劃制定與調整，護師負責資料收集和隨訪，營養師負責飲食計劃制定與指導，護校教師負責數據分析。所有組員學習連續性護理干預的內容、工作方法及心臟康復相關理論知識。

1.2.2.2 編制自我管理行為手冊 由小組成員與患者共同編制《PCI術后患者出院后自我管理行為手冊》，主要包括介入手術過程、用藥知識、飲食管理、運動方式、日常生活管理、急救知識等內容。采用通俗易懂、圖文并茂的講解，滿足各層次患者的需求。

1.2.2.3 評估患者 在患者病情穩定的情況下，與患者面對面溝通，了解患者的病史、體格檢查、生活質量、飲食習慣等信息，建立個人檔案，對患者完成個體化評估。

1.2.2.4 生活方式干預 指導患者徹底戒煙戒酒，告知患者吸煙對PCI術后再狹窄以及藥物吸收的影響，并聯合家屬對患者進行長期的戒煙督促，引導患者尋找替代方式，避開有煙環境；指導患者填寫生活日記表，記錄血壓、體重、服藥、攝取的食物名稱和份量、運動情況等，使患者形成量化概念。告知患者及家屬藥物用法、用量以及不良反應，對于老年和工作繁忙的患者，傳授一些有利于堅持服藥的小技巧，通過設置服藥鬧鈴、隨身攜帶小藥盒等方法提示患者按時服藥；指導患者合理運動，對于適應性較低的患者，運動強度在運動能力的50%左右為宜，較高適應性的患者可設置80%左右，告知患者從熱身運動做起，逐步進行行走、慢跑等有氧運動，俯臥撐，彈力帶等阻力運動，拉伸等柔韌性運動，音樂、冥想等放松運動，幫助患者做好體重控制的同時增強患者體質。

1.2.2.5 社會心理管理 及時了解患者的精神狀態，評估患者是否出現焦慮、抑郁、易怒、逃避等不良心理，指導患者排解對疾病的消極認知，每月舉辦一場病友交流會，幫助患者吐露心聲，同時指導患者進行力所能及的功能的工作，幫助患者早日融入社會生活。

1.2.2.6 隨訪 提供多種通訊方式，使醫患溝通更便捷。出院后3個月內每周進行電話隨訪1次，3個月后每月電話隨訪1次，了解患者健康狀況和護理干預措施實施情況，同時每周通過微信群、QQ群、短信等媒介發布健康宣教材料，鼓勵患者參與群聊，增強醫患互動，建立和諧的醫患關系。

1.3 評價指標 分別在入院時、出院后3個月和6個月評估患者心理狀況、自我管理水平和危險因素控制情況。

1.3.1 焦慮自評量表（SAS） 該量表根據患者最近一周的感覺來評定患者焦慮癥狀情況[8]，包括20個條目，采取4級評分制，滿分為80分，40～50表示患者有焦慮傾向，51～60表示輕度焦慮，61～70表明中度焦慮，＞70表示重度焦慮。

1.3.2 自我管理水平評價 自行設計 《冠心病PCI術后患者自我管理行為評價表》，問卷的重測信度為0.910，內容效度為0.913。該評價表包含3個維度：治療依從性管理、疾病知識管理和不良嗜好管理，共21個條目，采用5級評分，滿分105分，評分越高，表示患者自我管理能力越強。

1.3.3 冠心病危險因素控制 參考2007修訂版AHA/ACC（美國心臟病學會/美國心臟病協會）冠心病患者危險因素的控制目標為標準[9]，包含5個維度，采用頻數計分，達到標準即計1分，未達標準計0分。其中血壓（BP）＜140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），合并糖尿病患者 BP＜143/90 mmHg；空腹血糖（FB）＜6.1 mmol/L；低 密 度 脂 蛋 白 （LDL-C）＜2.6 mmol/L完全戒煙并避免被動吸煙；體重指數（BMI）參考WHO提出的亞洲人范圍為18.5～22.9 kg/m2。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件對數據進行分析，計數資料以頻數和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗；計量資料以均數 標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，干預前后比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者焦慮評分比較 干預前兩組患者焦慮評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；連續性護理干預3個月和6個月后，兩組患者的焦慮得分均有所下降，但對照組得分差異無統計學意義（F=0.6089，P＞0.05），觀察組組間差異具有統計學意義（F=33.72,P＜0.01），且觀察組患者的焦慮得分均低于對照組（P＜0.01）。重復測量方差分析顯示，不同干預時間及不同干預方式焦慮得分存在統計學意義（P＜0.01），且兩組患者焦慮得分在干預時間和干預方法上存在交互作用，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

2.3 兩組患者自我管理各維度得分比較 干預前兩組患者自我管理各維度得分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預3個月和6個月后，觀察組患者各維度得分均高于對照組（P＜0.01），且觀察組組間差異具有統計學意義 （F=88.26，197.1,79.05，P＜0.01），而對照組組間差異則無統計學意義 （F=2.943，0.415，1.86，P＞0.05）。 重復測量方差分析顯示，不同干預時間及不同干預方式自我管理各維度得分存在統計學意義（P＜0.01），兩組患者自我管理各維度得分在干預時間和干預方法上存在交互作用，差異有統計學意義（P＜0.01）。 見表 3。

2.4 兩組患者冠心病危險因素控制得分比較 兩組患者干預前冠心病危險因素達標情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后3個月，觀察組患者冠心病危險因素中僅BMI達標數優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；干預后6個月，觀察組患者冠心病危險因素達標數均高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。 見表 4。

表2 兩組患者不同時間點焦慮評分比較

表3 兩組患者自我管理各維度得分比較

表4 兩組患者冠心病危險因素控制情況比較

3 討論

冠心病是臨床護理工作中常見的一類心臟疾病，臨床表現為胸痛、氣促、出汗及昏厥等癥狀，嚴重損害患者身心健康。研究表明[10]，多數冠心病患者及家屬忽視患者術后康復過程，加之較多醫院對患者隨訪工作和自我管理指導不足，導致心臟不良事件頻發。

3.1 連續護理能緩解PCI術后患者焦慮水平 本研究結果顯示，兩組患者在干預前均處于輕度焦慮狀態，可能原因是患者在PCI術前經歷心臟事件的痛苦折磨，且在認知和心理上對手術療效心存疑慮和擔憂，這與曹平輝[11]的研究結果一致。連續性護理干預后3個月和6個月，對照組焦慮得分無統計學差異，表明常規護理干預對緩解患者焦慮，效果不明顯；觀察組得分隨著干預時間呈遞增趨勢，不同時間點得分差異有統計學意義（P＜0.05），且兩個干預點觀察組患者焦慮評分均低于對照組（P＜0.05），表明連續性護理干預優于常規護理干預，這主要得益于觀察組連續性干預能及時掌握患者心理變化，并適時做出調整，使患者得到針對性的心理輔導，這與劉慧等[12]的研究結果一致。

3.2 連續護理能提高PCI術后患者自我管理水平 兩組患者干預前自我管理水平均處于中等偏下水平，原因主要是接受的健康教育不足，患者疾病知識匱乏，患者自我管理意識薄弱，這與尹麗丹[13]的調查結果一致。干預3個月后，觀察組和對照組患者自我管理各維度得分均有所增高，表明PCI術后不久，患者改變不良行為意愿強烈，對疾病知識理解程度逐步加深，治療依從性也相應提高，但是常規護理干預的健康宣教不易被患者接受，可能與傳統填鴨式健康宣教有關，而連續性護理干預采用多種形式進行健康宣教，更加關注患者理解能力差異，不斷強化疾病要點記憶，充分調動患者改變生活不良嗜好的意愿強烈，這與吳蓓蓓等[14]的研究結果一致。干預6個月后，對照組三個維度得分較3個月前比較差異無統計學意義，主要由于患者身體逐漸恢復，缺乏院外指導和監督，醫療費用增加，患者治療依從性開始變差，且疾病知識學習與不良嗜好管理開始松懈；觀察組患者在連續性護理干預下各維度得分依然持續增長，且各維度得分均高于對照組（P＜0.001），表明隨著干預時間延長，患者自我管理意識持續提升，得益于觀察組對患者進行持續個體化評估與指導，這與吳蕾[15]的研究結果一致。

3.3 連續護理可以改善PCI術后患者危險因素控制情況 冠心病受多種危險因素影響，對危險因素加強預防與干預能明顯減少PCI術后心臟不良事件的發生[16,17]。本研究結果顯示，兩組患者干預前冠心病危險因素達標率均較低，且差異無統計學意義，表明干預前兩組患者對冠心病危險因素防控意識不足。干預后3個月，兩組患者冠心病危險因素中僅BMI達標數比較差異具有統計學意義 （P＜0.05），表明常規護理干預和連續性護理干預均不能在短期內提升患者對危險因素的認識。干預6個月后，觀察組患者危險因素達標數高于對照組，可能隨著出院時間的延長，患者對危險因素控制意識下降，觀察組患者防范意識得到加強，再次證明連續性護理干預能做到持續、長期、個體指導監督，有效地控制PCI術后危險因素，這與梁海群[18]的研究結果一致。

綜上所得，連續性護理干預能明顯緩解患者焦慮情緒，提高患者自我管理水平，增強患者對危險因素的控制能力，體現連續性護理干預模式的實用性和臨床應用價值。