婦科腹腔鏡手術中導管套囊充放氣后氣腹與體位對門齒-氣管隆突距離的影響

高特生 王振華 朱琳 王壽根 楊亦斌 王浩霞

經腹腔鏡婦科手術因其創傷小、內環境干擾輕、術后恢復快、并發癥少和住院時間短等優點，已成為近年來新興的手術方式。術中為了更好地暴露術野和方便操作，常需要采用氣腹和頭低位25°～30°，甚至截石位。人工CO2氣腹的建立可使腹腔壓力增高，使膈肌向頭側移位，改變氣管隆突位置[1]；截石頭低位后，由于重力作用，使腹腔臟器進一步向頭側移位，膈肌抬高，造成門齒-氣管隆突距離（length of incisors to carina，LIC）變化，進而使適宜的插管深度發生改變。本研究觀察氣管導管套囊充放氣后氣腹與不同體位對婦科腹腔鏡手術患者LIC的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016年6月至2017年6月本院擇期全身麻醉下行腹腔鏡婦科手術患者90例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡 33～61 歲，體重 46～73kg；其中腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術23例，子宮切除術67例。排除術前有呼吸道解剖結構異?；蚝粑到y手術史、面頸部畸形或腫瘤、BMI＞28kg/m2、身高＜156cm等患者。依據隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組45例。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經過醫院倫理委員會討論同意并與患者及其家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法 術前常規禁食8h、禁水4h。入手術室后平臥位開放左上肢靜脈通路，常規連續監測心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度（SpO2）和呼氣末二氧化氮分壓（PETCO2）。以芬太尼4μg/kg、順式阿曲庫銨0.15mg/kg和丙泊酚2mg/kg靜脈麻醉誘導，可視喉鏡明視下經口插入氣管導管，插管后聽診器聽診確定氣管導管處于合適位置后固定于患者門齒處，插管深度為20～21cm，導管套囊充氣至25mmHg。接麻醉機控制呼吸，潮氣量8～10ml/kg，頻率 12～16 次/min，吸呼比 1∶2，靜吸復合維持麻醉。所有患者術中體位均為頭低30°截石位，采用頭圈固定患者頭部以保證頭頸屈曲位置不變。術中氣腹后腔鏡操作通道建立完畢改頭低位30°，術中氣腹壓力均為12mmHg。觀察組在改變體位和（或）氣腹前氣管導管套囊先放氣，調整體位和（或）氣腹后套囊充氣至25mmHg。對照組不充放氣，保持氣管插管后套囊充氣狀態。

1.3 觀測指標 使用電子軟鏡（FOB）測量并記錄體位改變前后及氣腹后各時點的LIC：誘導插管后水平位（T0）、誘導插管后頭低足高位 30°（T1）、水平截石位（T2）、氣腹-水平截石位（T3）、氣腹-頭低 30°截石位即刻（T4）、5min（T5）、10min（T6）、氣腹解除后頭低 30°截石位（T7）。所有測量依據手術需要（改變體位、氣腹）按順序進行。LIC測量方法：使用FOB測量前連接光源，開啟顯示屏，石蠟油潤滑FOB，將FOB經氣管導管放入氣管；測量時保持內窺鏡前端不彎曲，由于右支氣管解剖形態走行較陡直，以顯示屏中左側支氣管消失為達到氣管隆突標志，先測量出氣管導管與螺紋管接頭處與氣管隆突間距離L1，隨后測量接頭處至門齒間距離L0，L1、L0差值即為LIC，所有L1測量均由同一位麻醉醫生在30s內完成。由另一位不知患者分組的觀察者評估患者術后4h及24h咳嗽及術后咽喉痛發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.5統計軟件。正態分布的計量資料以表示，組內比較和不同時間點的比較采用t檢驗；計數資料以百分數（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時點LIC變化 所有患者均一次性插管成功，插管時、插管后及術中均無嗆咳發生。兩組患者體位改變前后及氣腹后各時點的LIC除了水平截石位與誘導插管后水平位比較無明顯變化外（P＞0.05），其余均有明顯縮短（均P＜0.05）。觀察組不同觀察點的LIC值均小于對照組，但兩者比較無統計學差異（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組患者不同時點LIC變化（cm）

2.2 兩組患者不良反應發生情況的比較 觀察組患者術后4h及24h咳嗽和咽喉痛發生例數均明顯低于對照組（均P＜0.05），見表3。觀察組有2例在氣腹-頭低30°截石位10min測量氣管導管與螺紋管接頭處與氣管隆突間距離時發現氣管導管已進入右支氣管內，及時調整氣管導管深度，未出現氣道壓力升高和SpO2下降現象。

表3 兩組患者不良反應發生情況的比較[例（%）]

3 討論

腹腔鏡技術由于切口美觀、內環境干擾小等優點，已成為婦科疾病的主要治療方法。目前婦科腹腔鏡手術主要是在CO2氣腹下完成，由于要鼓起腹部和推開腸管，創造相對方便的操作空間，要求有一定的氣腹壓力。為了更好地充分暴露術野，術中往往還需要采取強迫體位，如頭低位和（或）截石位。理論上氣腹壓力大或頭低位傾斜度大，手術操作空間相對更大，則術者操作更方便。但氣腹壓力和頭低位均使膈肌上抬，推動胸腔、縱隔器官上移，促使氣管隆突上移，氣管導管可能進入支氣管[2]。因此有報道建議婦科腹腔鏡手術時全麻插管深度應較其他手術全麻時減少2～3cm，以防氣管導管進入支氣管造成氣道壓升高，通氣功能下降，導致SpO2降低[3]。

有研究報道了不同體位和氣腹均影響氣管隆突位置[4-5]。體位變化可能引起頸胸部擠壓或伸展、牽拉，加上重力作用，可使患者氣道形態發生改變。頭低足高位時膈肌受重力的作用向頭側移位，加重了隆突向頭側的移位。本研究中兩組氣腹前頭低足高位與插管后水平位相比LIC均明顯縮短，而截石位與插管后水平位相比LIC無明顯變化，提示頭低足高位較截石位更易改變患者隆突的位置，這與高敏等[6]報道體位變化對氣管隆突位置影響不大有出入。本研究中單純氣腹后引起的LIC變化比單純頭低足高位30°更明顯，提示氣腹后腹腔持續正壓使膈肌上抬，推動胸腔、縱隔器官向上位移。氣管是彈性管狀結構，肺是空腔臟器，組織較疏松易出現形態的改變，氣管隆突位于前及中縱隔間，下方心臟的受壓較易傳遞至隆突。氣腹-頭低30°截石位的LIC變化較單純氣腹后和單純頭低足高位的變化更明顯，這主要是氣腹與體位雙重作用引起的，陳曉東等[4]報道氣腹建立約5～10min時LIC減少至最低，本研究觀察至氣腹體位改變后10min，未繼續延時觀察，因此無法證實這一點。

本研究中觀察組在改變體位和（或）氣腹前氣管導管套囊先放氣，調整體位和（或）充氣后套囊充氣至25mmHg，LIC減少更明顯，套囊充氣后氣管導管有套囊及遠端口腔的固定，因此套囊上段的氣管因氣管導管支撐作用不會出現形態改變，套囊前端氣管受隆突的推動力而縮短，從而導致隆突至氣管導管末端距離減少。套囊放氣后，氣管導管僅與遠端口腔門齒處固定，氣管導管前端與主氣管未固定，導管末端呈游離狀態，整個主氣管均會受來自隆突的推動力作用而上移，使導管末端更易接近隆突，甚至進入支氣管內。觀察組患者LIC變化證實了這一點，提示氣管導管套囊充氣可以減少LIC的變化。研究中發現對照組術后咳嗽和咽喉痛發生例數較多，可能與氣管局部黏膜損傷有關[7]，套囊壓力是決定氣囊是否損傷氣管黏膜的重要因素，有研究顯示氣管插管患者氣管黏膜的缺血性損傷與氣管導管套囊內壓力成正比[8]。由于氣管內徑在解剖上上粗下細，氣管導管向隆突方向移位時氣管導管套囊受到擠壓，從而導致套囊壓力增高引起氣管黏膜缺血性損傷，同時套囊與氣管黏膜處于移動摩擦趨勢，增加黏膜機械性損傷的機會。觀察組在每次調整體位和氣腹前套囊放氣后，套囊不會對氣管黏膜產生壓力，之后套囊充氣至25mmHg，未引起套囊壓力增高，明顯減少氣管黏膜缺血性損傷和機械損傷，因此氣管插管后全程動態監測套囊壓力并保持恒定壓力對氣管黏膜保護具有重要意義。

綜上所述，婦科腹腔鏡手術中氣腹及頭低足高位對LIC均有影響，氣腹影響更明顯。氣腹及體位調整前套囊放氣對氣管黏膜有一定保護作用，但LIC縮短更多。