胰島素治療與妊娠期糖尿病患者孕期體重及體重指數增加的相關性

周旋 汲寶蘭 滿冬梅 班博

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期首次發現的糖代謝異常，是常見的妊娠期代謝并發癥[1]。全世界GDM的發生率差異較大（＜1%～28%）[2]，但呈增高趨勢[3-4]。已有研究表明，GDM婦女孕期體重及BMI增加與不良產科和新生兒結局相關，包括自發流產、剖宮產分娩、先兆子癇、巨大兒、大于胎齡兒（large for gestational age，LGA）、小于胎齡兒（small for gestational age，SGA）以及手術、麻醉并發生癥等[5-7]。1922年隨著胰島素在臨床的應用，孕產婦及新生兒不良結局明顯降低。本研究旨在探討胰島素治療與GDM患者孕期體重增加、孕期BMI增加的相關性，以提供其降低妊娠不良結局風險的依據。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2017年1至6月濟寧醫學院附屬醫院規律產檢并生產的孕婦資料。納入標準：（1）符合國際妊娠合并糖尿病研究組織及中華醫學會婦產科學分會產科學組推薦的GDM標準[8-9]，于孕24～28周直接行75g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）用葡萄糖氧化酶法；正常上限為空腹血糖（FPG）5.1mmol/L，1h血糖 10.0mmol/L，2h血糖為8.5mmol/L，其中有1項或1項以上指標超出上限，則可診斷為GDM；（2）單胎、活產分娩孕婦，接受干預治療；（3）不合并其他內科疾病如慢性高血壓、慢性腎炎、風濕性疾病、先天性心臟病等。排除標準：（1）非濟寧醫學院附屬醫院產檢分娩；（2）未接受干預措施；（3）雙胎、死胎、死產；（4）合并慢性高血壓、慢性腎炎、風濕性疾病、先天性心臟病等。根據上述標準共納入GDM孕婦556例。

1.2 方法 收集孕婦一般資料，包括年齡、孕前體重、孕前BMI、分娩前體重、分娩前BMI、孕期體重增加、孕期BMI增加等。孕期體重增加為分娩前體重與孕前體重的差值。根據公式計算孕前BMI=孕前體重（kg）/[身高（m）]2；分娩前 BMI=分娩前體重/[身高（m）]2，兩者之差為孕期BMI增加值。并根據2008年高血糖與不良妊娠結局[10]研究，統計妊娠期高血壓、子癇前期、SGA、LGA、巨大兒、新生兒低血糖等不良妊娠結局發生率。

1.3 統計學處理 采用Empowerstats與R統計軟件。計量資料用表示，組間比較采用t檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。采用Spearman相關分析胰島素治療與孕期體重及BMI增加的相關性。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 556例GDM孕婦的基本資料 556例GDM患者年齡（32.6±5.5）歲，孕前體重（63.6±11.1）kg，孕前 BMI（24.2±4.0）kg/m2，分娩前體重（78.1±11.4）kg，分娩前 BMI（29.8±3.9）kg/m2，孕期體重增加（14.5±5.1）kg，孕期 BMI增加（5.5±2.0）kg/m2，胰島素治療 23 例，占 4.14%，非胰島素治療533例，占95.86%。本研究中主要不良妊娠結局包括妊娠期高血壓18例（3.24%）、子癇前期3例（0.54%）、SGA18例（3.24%）、LGA147例（26.44%）、巨大兒 105例（18.88%）及新生兒低血糖1例（0.18%）。

2.2 兩組GDM孕婦妊娠不良結局情況的比較 與非胰島素治療組相比，胰島素治療組子癇前期、SGA、LGA、巨大兒、新生兒低血糖等發生率均低于非胰島素治療組，但差異均無統計學意義（均P＞0.05）；胰島素治療組妊娠期高血壓發生率高于非胰島素治療組，差異無統計學意義（P＞0.05）；見表1。

表1 兩組GDM孕婦不良妊娠結局發生情況比較[例（%）]

2.3 孕期體重增加、孕期BMI增加與妊娠不良結局的相關性 556例孕婦發生妊娠期高血壓、子癇前期、SGA、LGA、巨大兒或新生兒低血糖均視為合并妊娠不良結局，結果顯示妊娠不良結局的發生與孕期體重增加呈正相關（r=0.0919，P＜0.05）。但是未發現孕期BMI增加與妊娠不良結局相關（r=0.0722，P＞0.05）。

2.4 胰島素治療與孕期體重增加、BMI增加的相關性與非胰島素治療組相比，胰島素治療組孕期體重和BMI增加幅度均顯著下降（均P＜0.01），見表2。進一步相關性分析發現，胰島素治療與孕期體重增加、孕期BMI增加均呈負相關（r=-0.1452、-0.1339，均P＜0.01）。

表2 兩組GDM孕婦孕期體重增加、孕期BMI增加的比較

3 討論

隨著生活條件的改善，GDM發病率呈逐年上升趨勢[11]。有研究表明，GDM患者容易發生妊娠期高血壓、子癇前期、巨大兒、LGA等并發癥[12]，而且孕期體重及BMI增加是巨大兒、LGA的獨立危險因素[13-14]，而且顯著升高妊娠婦女產后肥胖的發生風險[15]，并增加其遠期糖尿病的發病率[16]。與上述研究一致，本研究發現GDM可導致諸多不良妊娠結局，而且GDM患者孕期體重增加與妊娠不良結局呈正相關。故臨床需對GDM患者體重盡早進行干預，控制血糖在正常范圍以降低不良妊娠結局發生風險。

胰島素是治療GDM的首選藥物，它不會通過胎盤，不會對胎兒造成直接影響[17]。徐先明等[18]研究發現GDM經胰島素干預后可改善妊娠不良結局。Alwan等[19]研究發現接受胰島素治療的GDM患者圍生期不良事件發病率（死亡、肩難產、骨折和神經麻痹等）的綜合結果顯著降低，而且新生兒體重并沒有超過4 000g。與上述研究結果一致，本研究中發現胰島素治療組在子癇前期、SGA、LGA、巨大兒、新生兒低血糖等不良妊娠結局發生率方面明顯低于非胰島素治療組，但無統計學差異，考慮主要原因可能與治療組例數偏少有關，后期擬擴大樣本量進一步來驗證本研究的結果。

另外，需要指出的是胰島素除通過控制血糖改善不良妊娠結局外[20-22]，是否對孕期體重及BMI增加有一定的影響尚未有研究報道。本研究發現胰島素治療組孕期體重、BMI增加是明顯下降的，與非胰島素治療組相比差異有統計學意義。同時分析胰島素治療與兩者的相關性發現胰島素治療與孕期體重、BMI增加呈負相關，提示胰島素治療可能通過降低孕期體重增加、孕期BMI增加的幅度來改善妊娠不良結局。但孕期體重變化與孕婦飲食結構、運動及孕婦本人對妊娠保健知識的了解等多方面因素有關，由于本研究樣本量及收集變量有限，沒有進一步分析兩者的獨立作用，下一步可擴大樣本量及擴展變量以排除混雜因素研究其獨立作用。

綜上所述，胰島素治療能夠降低GDM患者不良妊娠結局的發生風險，潛在的機制可能涉及對孕期體重及BMI增加的影響。故本研究提示給予GDM患者早期胰島素干預可能是必要的。