血清學指標聯合瞬時彈性成像對乙肝肝纖維化及食管靜脈曲張程度的診斷價值

李莉 李淑敏 張志濤 趙杰

乙型肝炎肝硬化代償期沒有典型癥狀，臨床診斷多依據輔助檢查、病史等資料，而確診需作肝穿刺活檢，因此早期無創診斷是該領域研究的熱點。肝臟瞬時彈性成像（transient elastography，TE）能夠檢測肝臟硬度值（liver stiffness measurement，LSM），在 2015年即被《中國慢性乙型肝炎防治指南》推薦為成熟的無創性檢查，是評估肝臟纖維化的重要手段[4]。同時，該指南還指出，LSM與其他血清學指標聯合應用時能提高診斷效能。食管靜脈曲張（esophageal varices，EV）是乙肝肝硬化的常見并發癥，EV在肝硬化患者中的年發病率為5%～10%，如不及時治療會發展為食管靜脈曲張出血（esophageal varices bleeding，EVB），是此類患者死亡的重要原因[5-6]。有學者指出，EVB患者6周內的病死率為20%左右[7]。因此，預測EV程度具有重要的臨床意義。國內外有學者將TE技術應用于EV患者的病情進展研究中，本研究將血清學指標與TE相結合用來觀察慢性乙肝患者，評估此類患者肝臟纖維化及EV程度。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016年1月至2017年8月邯鄲市傳染病醫院收治的慢性乙肝患者135例，男97例，女38例，年齡 22～68（37.66±10.22）歲。納入標準：慢性乙型肝炎的診斷參照《中國慢性乙型肝炎防治指南》中的標準[4]。排除標準：（1）其他原因導致的肝硬化患者；（2）合并甲型、丙型、戊型肝炎患者；（3）酒精性肝病、脂肪肝、自身免疫性肝病者；（4）合并肝癌者；（5）門靜脈中有血栓及脾梗死的患者；（6）大量腹水、右上腹創口未愈合及植入起搏器者；（7）不耐受檢查及脾臟有原發病的患者。

1.2 方法

1.2.1 TE檢測 檢測儀器為FibroSan（法國ECHOSENS公司）。患者取仰臥位，將右臂放于頭部，使第7～9肋間隙充分暴露，檢測區域為右側腋前線、腋中線。檢測過程中囑患者平靜呼吸，將點凝膠涂抹于探頭上，并始終垂直于肋間隙皮膚表面，左右移動，在TM、A模式下確定檢查部位，確定好位置后檢測肝葉彈性。每例患者均重復測定，共捕獲10次成功回波，取中位數作為最終檢查結果，即FS值（單位為kPa），以FS值作為肝臟組織的纖維化程度。檢測過程中注意與肝組織邊緣保持較遠距離，避開脈管系統，取肝實質組織進行測量，且肝組織應有足夠的厚度。檢查操作由經過專業培訓的主治以上醫師進行，檢測中四分位數間距≥中位數1/3者或檢測成功率（成功率即成功捕獲回波次數/總發射次數）＜60%者均視為失敗，予以舍棄。FS值及病理分期對照標準[8]：F0-1：0～7.2kPa，F2：7.3～9.6kPa，F3：12.4～17.4kPa，F4：17.5～75kPa。

1.2.2 胃鏡檢查評估EV程度 應用GF50電子胃鏡（日本Olympus公司）觀察EV情況，包括是否存在、存在部位、形態、紅色征等，上述操作由經驗豐富的主治醫師進行。根據《消化道靜脈曲張及出血內鏡診療規范試行方案》[9]對EV進行評估：輕度為D0.3曲張靜脈為直線，紅色征（-）；中度為曲張靜脈迂曲呈蛇形隆起為D0.1，而紅色征為（-），或者紅色征（+）且曲張靜脈直徑

1.3 統計學處理 采用SPSS 18.0統計軟件。正態分布的計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗；相關性分析采用Spearman秩相關，肝纖維化影響因素分析采用多元logistic回歸，檢測值的預測價值采用靈敏度、特異度等；采用ROC曲線預測評估各指標診斷效能。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肝臟病理學檢查結果 0期12例（8.89%），1期30例（22.22%），2期33例（24.44%），3期 37例（27.41%），4期23例（17.04%）。

2.2 肝纖維化組和非肝纖維化組各項血清學指標的比較 根據Metavir分期法將135例患者分為肝纖維化組（2～4期）93例和非肝纖維化組（0～1期）42例。兩組患者 FS、GLB、LN、HA、PⅢNP、CIV、APRI、FIB-4 的差異均有統計學意義（均P＜0.05），而 ALT、AST、ALB、TBil、PT、PLT的差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.3 肝纖維化分期與各指標的相關性 為避免共線性現象的出現，在肝纖維化4項中僅選擇HA同FS、GLB、為D0.3；重度為曲張靜脈為串珠狀、瘤體狀、結節狀，曲張靜脈為D0.1、D0.5及以上，紅色征為（±）。

1.2.3 血清學指標檢查 所有患者均于清晨抽取空腹肘靜脈血5ml，在3 000r/min、4℃條件下離心15min，離心機為D-37520型（德國Thermo公司），取上層血清保存以備測試。肝功能指標檢測：ALT、AST、清蛋白（ALB）、球蛋白（GLB）、TBil，以及 PT、外周PLT使用全自動生化分析儀（AU2700），肝纖維化4項[即層粘連蛋白（LN）、透明質酸（HA）、Ⅲ型前膠原（PⅢNP）、Ⅳ型膠原（CⅣ）]采用全自動化學分析儀（MAGLUMI800）。AST與小血小板比值指數（APRI）=AST/PLT，FIB-4=（年齡×AST）/（PLT×ALT1/2）。

1.2.4 肝組織活檢 在超聲引導下采用經皮肝穿刺活檢，區域為TE檢測區，對該區域皮膚進行常規消毒、局麻、囑患者屏住呼吸。使用Bard穿刺槍與16G活檢針采集肝臟組織，注意避開大血管位置，且需獲取長度＞15mm的肝臟組織。取出的肝臟組織置于10%中性甲醛固定，石蠟包埋，連續切片后進行常規蘇木精-伊紅、網狀纖維、Masson三色染色。病理讀片由2位病理科主治醫師按照統一標準方案進行，最終結果按照一致意見的分期、分級確定。按照Metavir分期法評定肝纖維化程度：無纖維化為0期，匯管纖維化但無纖維間隔為1期，伴有少量纖維間隔的匯管纖維化為2期，呈現大量纖維間隔則為3期，肝硬化則為4期。APRI、FIB-4這5項與肝纖維化分期進行相關性分析，結果發現這5項指標與肝纖維分期的呈正相關（均P＜0.05），詳見表 2。

表1 肝纖維化組和非肝纖維化組各項血清學指標的比較

表2 肝纖維化分期與各指標的相關性

2.4 肝纖維化影響因素的多元logistic回歸分析 將因變量設置為肝纖維化的有（2～4期）、無（0～1期），分別賦值為 1 和 0；將自變量設置為 HA、FS、GLB、HA、APRI、FIB-4，并進行多元logistic回歸分析，發現FS、HA是肝纖維化的影響因素（均P＜0.05），見表3。建立回歸模型，將觀察項目數據代入方程，得到截斷值、靈敏度和特異度，見表4。

表3 肝纖維化影響因素的多元logistic回歸分析

2.5 FS聯合血清學指標診斷EV程度效能的比較 由上述結果得出，血清學指標中HA、APRI、FIB-4與肝硬化程度關系緊密，故在對EV程度進行評測時，血清學選擇這3項作為目標指標。根據EV的輕度、中度、重度三個層級，觀察FS值聯合HA、APRI、FIB-4的診斷性能，見表5。

表4 預測概率對肝纖維化分期的效能評價

表5 FS聯合HA、APRI、FIB-4診斷EV程度效能比較

3 討論

我國約9 300萬乙肝病毒攜帶者，其中2 000萬人發展為慢性乙肝，是乙肝大國[1]。在“慢性乙肝-肝纖維化-肝硬化-乙肝相關性肝癌”這一過程中，乙肝肝硬化是病變發展的關鍵環節，早期發現、診斷，及時治療可以有效延緩病程進展，是防治乙肝相關性肝癌的重要途徑[2-3]。肝纖維化形成是一個動態過程，早期確診可以大幅提高患者生存質量，然而臨床對于慢性乙肝肝纖維化程度的確診多依賴肝穿刺活檢[11]。隨著影像技術的發展，無創性診斷亦得到長足進步，現階段對于肝纖維化診斷注重多學科聯合，故本研究將血清學指標與TE聯合檢測。FibroSan是第3代瞬時彈性成像技術，是首次影像引導的肝臟彈性和肝臟脂肪變性集成的測試系統，其利用專業探頭捕捉低頻剪切波在肝臟中的傳播過程，結合肝臟的組織學模型判定組織彈性值進而評估纖維化程度[12-13]。大量研究結果顯示，不同程度的肝纖維化，FS值差異明顯，對不同層次的肝纖維化具有較好的診斷效能[14-15]。本研究發現，FS值與肝纖維化程度呈正相關，在纖維化分級中具有一定的診斷價值。血清學檢測操作簡單，受患者因素限制較少，易于開展，且屬于無創性檢測，可在病程中動態觀測，因此長期為臨床廣泛應用。但本研究發現，在單因素分析中ALT、AST、ALB、TBil、PT、PLT諸項均與肝纖維化程度有關。這可能與各項參考值上線分界點較高有關，也可能是自變量較多時這些觀察項的比重占比較小，難以突出表現。鑒于此，在本研究中將FS與血清學指標聯合用于對乙肝肝纖維化進行診斷，從結果來看聯合診斷對判定纖維化程度的價值更高。

EV是肝硬化死亡的主要原因之一，但臨床中很多晚期肝硬化患者仍未見明顯癥狀，故難以早期發現。胃鏡檢查是直觀確定EV的重要手段，肝臟靜脈壓力梯度（HVPG）檢查也是具有較好重復性、可信度的檢查方法，但這些方法均屬于有創性操作，且費用相對昂貴，在臨床上應用受到一定限制。既往有研究顯示，FS與HVPG具有相關性，且EV程度越重，FS值越大，FS對EV具有一定的預測性[16-17]。本研究發現，血清學指標中HA、APRI、FIB-4與肝纖維化程度關系緊密，故將此3項指標引入到對EV的預測診斷中。結果發現，EV程度越重，聯合檢測的靈敏度越高，顯示出較好的層級判斷性。陳志敏等[18]對154例肝硬化患者進行血清學檢查與TE檢測，結果發現與單一血清學指標相比，FS值能更好地預測EV程度，且聯合檢測可以部分提高診斷性能。這與本研究結果一致，均說明聯合檢測對診斷EV程度具有較大的價值。

綜上所述，無創性診斷手段用于肝纖維化EV程度的判斷重復性較好，便于臨床進行持續性病情監測。無創檢查各有利弊，聯合應用能較好提升診斷性能，有效評價肝纖維化對治療的反應與病情演變，在預后判斷中具有重要價值。在今后的研究中，我們擬對有腹水、出血等不同影響因素的患者進行觀察，以期建立更加完善、科學的疾病評估體系。