職工醫保制度的前世、今生和未來
——新中國社會保險史話之四

前世

我國現今職工醫療保障制度的前身是勞保醫療和公費醫療。

1951年2月頒行的《勞保條例》中規定了職工在疾病、非因工負傷和殘廢情形下的保障政策，被稱為“勞保醫療”，主要待遇有4項：一是診療費、手術費、住院費和普通藥費由企業負擔，但貴重藥費、住院的膳食費及就醫路費由職工本人負擔，如本人經濟狀況確有困難，由勞動保險基金項下酌予補助；二是職工治療停工期間，6個月以內發給本人工資60%—100%的病傷假期工資，6個月以上發給40%—60%，俗稱“吃勞保”；三是職工確定殘廢后發給一定標準的救濟費；四是職工供養的直系親屬患病的合規費用，由單位負擔一半，俗稱“家屬半費醫療”。

一年半后建立了公費醫療制度，始稱“公費醫療預防政策”，1952年8月起在全國國家工作人員范圍施行，資金由各級政府列入財政預算，由衛生行政機關掌握使用；次月，政務院頒布規定，確定了政府工作人員患病期間的收入保障標準。1955年全面改行工資制后，國務院修改該項標準：病假在1個月以內的工資照發，超過1個月至6個月以內的發給本人工資的70%—100%；超過6個月的發給本人工資的50%—80%，標準略高于“吃勞保”。同時把原包干制工作人員執行的子女參加統籌醫療的待遇調整為兩種辦法二選一：自愿繳費、本機關實行統籌或者由工作人員自理，對確實有困難者從機關福利費內補助。

兩項制度的歷史價值在于：其一，在中國首度建立起覆蓋機關事業單位工作人員和企業（當時主要是國營企業）職工的基本醫療保障制度，一舉改變了舊中國勞動大眾貧病交加的困境，對鞏固新生政權、激發建設新中國的積極性起到了重要作用；二是兩項制度都涵蓋了醫療費用、病假及傷殘待遇、醫療服務渠道甚至家屬患病資助，搭建起比較完整的政策架構，為后來的制度發展奠定了基礎；三是在勞保醫療中，雖然企業承擔主要經濟責任，但通過勞保基金的補助已初現社會統籌的樣貌，成為30多年后改革職工醫保制度的重要參照。

兩項制度后來的發展演變，有三件事不可不提：

第一件是1958年國務院頒布《關于工人、職員退休處理的暫行規定》，明確“退休人員本人可以享受與他所居住的地方國家機關工作人員相同的公費醫療待遇”。這件事的特別之處：一是首次把退休人員納入職工基本醫療保障范圍，比此前只覆蓋在職人員是一大擴展；二是首次在同一個法規中對分別執行勞保、公費醫療的各類單位的一項醫療保障政策作出統一安排，盡管醫藥費仍“按照企業、機關現行的辦法報銷”，但顯示出統合兩項制度的取向。

第二件是衛生部和財政部、勞動部和全國總工會分別于1965年、1966年發布的改進公費醫療、勞保醫療制度的文件，共同作出的政策調整是增加了個人自付部分，如開始對個人就醫收取掛號費，規定營養滋補藥品由本人自購，因工負傷住院期間的膳食費也從全部由單位負擔改為本人負擔三分之一。這些措施都旨在節約財政和勞保統籌資金，防止浪費。后來的發展進程證明，有效利用資源、既保障又節約始終是醫保制度面對的嚴肅課題。

第三件事就更重大了——“文革”中勞動保險制度遭到嚴重破壞，勞保醫療的費用統籌機制喪失，蛻變為企業“自保”職工疾病待遇和醫療費支出風險的“雇主責任制”。這一變局是后來醫療費用負擔在單位間苦樂不均、浪費與“打白條”現象并存且愈益惡化的重要原因。

今生

現今職工醫療保障制度的誕生和成長經歷了30余年過程。

改革開放后的20世紀80年代，首先在企業范圍開始探索重建醫療費用社會統籌機制。1992年9月勞動部印發《關于試行職工大病醫療費用社會統籌的意見的通知》，是這一探索的總結和推廣。

1994年國務院直接組織的改革職工醫療保險制度的“兩江試點”，標志著新階段的開啟。超越具體政策層面，從歷史的角度觀察，“兩江試點”有兩大開創意義：一是首次對各類用人單位及其勞動者統一規劃基本醫保制度，突破了勞保、公費醫療分別建制的局限，力求社會政策的公平性；二是不僅在外部機制上導向社會統籌（這是原來公費醫療尤其欠缺的），而且在內部機制上探索設立醫保個人賬戶，形成統賬結合的制度架構。

經過幾年試點和擴大試點，特別是經過圍繞統賬結合模式（“通道式”還是“板塊式”）的深入討論，1998年12月國務院印發《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，即著名的44號文件，明確規定了制度覆蓋范圍、籌資渠道、統籌層次、基金結構、支付政策、管理規則、服務資源以及特定群體待遇和補充保險等成套政策。新建的職工醫保制度是系統總結、提煉多年實踐經驗的成果，既有對公費、勞保醫療的傳承，更是根本性的變革，施行20年來，覆蓋面迅速擴大，政策逐步完善，運行漸趨成熟，成為社會主義市場經濟體制下保障職工基本醫療需求的重要制度安排。

對比勞保、公費醫療，職工醫保制度有三大變化和發展：

一是體制變革。就在44號文件發布當年，國務院機構改革，把勞動部、衛生部和體改委分別承擔的醫保管理和改革協調職能整合到新組建的勞動和社會保障部，勞保、公費醫療分別管理的體制在實行40多年后，終成統一格局。2018年體制再度變革，新組建國家醫保局，統管職工和城鄉居民醫保、醫療救助和藥品招采，這在很大程度上也得益于20年前奠定的基礎。

二是資源配置方式變化。職工醫保將勞保、公費醫療按計劃配置醫保資金和醫療服務資源的方式改革為社會化方式，如通過基金統籌來均衡單位間負擔，用定點協議管理方式選擇醫藥服務機構來替代“合同醫院”辦法等。這一變革使醫保、醫療服務、藥品流通體制的關聯更加緊密，由此出現了“三醫聯動”的綜合布局，直至深化醫改中統籌部署五項改革；醫保領域推行三個目錄、兩個協議管理以及支付方式改革，正是綜合改革的必然之舉。

三是制度“厚度”增加。在職工基本醫保制度內部，分設統籌基金和個人賬戶，在統籌基金使用上規定有起付線、支付比例、封頂線，從而明晰了基金和個人的責任邊界；在基本制度之外則有四大建樹——同步建立補充醫保和公務員醫療補助；2005年試點建立城市醫療救助制度；2007年試點建立城鎮居民基本醫保；2013年又建立了城鄉居民大病保險制度，在構建全民醫保體系的同時，也使原來的“家屬半費醫療”政策有了替代出路。這些都是原來勞保、公費醫療制度難以企及的。

未來

走進新時代，站在新起點，實行新體制，職工醫保前景可期，當然也將面對許多新矛盾、新挑戰，當前有幾個前沿性問題：

醫保支付方式。這在世界各國都是尖端難題。我國改革醫保支付方式起點低、基礎薄是客觀現實，首先要統一3個基本認知——相對于醫藥服務的無限需求，醫保資金永遠是有限的；因而醫保資金使用原則只能是量入為出；所以醫保管理與醫藥服務在資源（特別是資金）配置上必定是矛盾對立的雙方。在揭示這一本質規律的基礎上，才可能有各方達成一致的技術設計——在總額控制下的按人頭付費、按病種付費、DRGs以及復合方式等；與此相關的監管措施也才能取得抑制一些醫療機構嚴重趨利的傾向、消解醫藥價格不斷推高現象的實效。改革醫保支付方式是整個醫保體系的共同任務，但職工醫保因其人均占有資源多、消費密度大等特點，理當作為改革的重點。

個人賬戶問題。當初設計個人賬戶的目的，一是激發職工積極參保動機，二是對個人醫療消費加以約束，三是引導個人縱向調節——少病的青壯年時積累以應多病的老年階段之需。回頭看：目的之一已實現，如今3.17億人參保規模是1998年的17倍；目的之二有三個目錄、三條線等政策支撐，必要性似已淡化；目的之三則并未在實踐中顯示出明顯功效，反而出現個人賬戶積存過多、管理乏善、資金利用效率不高的弊端。因此有必要反思，調整政策架構，比如弱化個人賬戶積累功能，更多轉向門診統籌互濟、家庭互助以及適當的健康促進等。

疾病津貼。這是國際社會保障界公認的九大保障項目之一，我國原來將其包含在職工醫保制度之內。在制度改革中，工傷、生育保險單立出來，并都規定有相應停工期間的收入保障待遇；唯獨醫保“擱置”了這一問題，實際上仍執行勞保、公費醫療的原有政策。現在是時候動手彌補這個缺失了。可以設計基金統籌模式，也可以選擇雇主責任制，但無論如何，都應制定全國各類用人單位的統一政策規范。

勞保、公費醫療實行了30多年，職工醫保從試點到定型也已逾30年。撫今追昔，滄桑巨變，但60余年開創、改革、完善過程中沉淀的豐富經驗，在反復實踐中淬煉出的改革原則、系統性政策、技術措施以及思想和工作方法，是新時代深化職工醫療保險制度改革乃至完善全民醫保體系的寶貴財富之一。■