冷家驊：左手醫療，右手醫保

■文／本刊記者 鄒萃 圖／本刊記者 陳蕭軍

對于患者來說，他是技術精湛、篤定睿智的“主刀醫生”；對于臨床醫生來說，他是落實醫保政策、管理醫保費用的指導者；對于醫保管理部門來說，他是溝通醫、保、患的橋梁，也是建言獻策的“伙伴”。冷家驊，北京大學腫瘤醫院胃腸腫瘤中心專家、醫療保險服務處處長，在業務骨干和行政角色中游刃有余轉換的支撐點正是——真正以參保患者為中心。

臨床背景是張“好牌”

與冷家驊約定的采訪可謂一波三折，每天排期滿滿的他一直抽不出時間，好不容易敲定的采訪日期又被他突如其來的發燒推遲了。僅僅兩天后，3月20日，冷家驊提出第二天晚上等他手術結束接受采訪。

這是3月21日冷家驊一天的日程安排：早上7點參加醫院黨支部活動；8點半開始第一場手術；中午參加一場衛生經濟評估研討會；17點30分趕回醫院進行一臺復發難治性結腸癌的手術。手術結束時已經近21點。21點40分，記者終于在夜色中等到了行色匆匆的他，見面第一句話便是“抱歉讓你等了這么久，深夜采訪，值得紀念”。

如此高強度的工作，冷家驊直言已經習慣了。多年的從醫經歷讓他說話冷靜又不失溫和。2005年，冷家驊在北京大學醫學部完成碩博連讀學業，進入北大腫瘤醫院工作，經歷了腫瘤外科的時代變遷。從一開始普外科腫瘤統管胃腸、肝膽、乳腺等腫瘤性疾病，到學科不斷分化，引入多學科治療，精準醫學等概念。北大腫瘤醫院的發展成就了冷家驊的個人發展，隨著新時期醫院學科規劃，有著十余年肝膽胰腺腫瘤外科歷練的他進入了胃腸腫瘤中心，繼續他的腫瘤外科事業。

臨床工作已是滿滿當當、壓力山大，為何還會擔任醫保處處長？冷家驊直言“這是緣于以季加孚院長和朱軍書記為核心的院領導班子的充分信任，以及決策層對于現代醫院管理的理解。任何管理的初衷必須來源于臨床，服務于臨床，并在臨床實踐中調整和改進，這種以患者為中心，以臨床工作為出發點和落腳點的管理思路決定了此后多年的‘雙管’局面”。

“擁有臨床背景是一張醫保管理的‘好牌’。”冷家驊說，“醫保管理部門最想知道臨床醫生和患者對于政策執行的感受和想法。我一邊做醫生、一邊管理醫保工作，最大的優勢是無論將政策向下落地還是向上反饋，都能夠第一時間以醫生的視角和患者的角度評估政策的可行性和落地方式。”

冷家驊說，現實中不乏有好政策遭遇機械執行而讓實施效果遠離初衷的例子，醫保處起著服務醫、保、患三方的作用，如果脫離臨床工作，就無法充分代表參保人員、醫療服務提供者和醫療機構的權益。就拿DRG付費方式來說，有臨床醫生擔心會像單病種付費一樣，不論病情輕重，只有統一的支付標準，臨床管理會很難。“我們需要用醫生能理解和認可的方式，讓他們了解醫保政策在保基本的同時，如何兼顧效率和公平性。”

“當然，我們也一直注意收集臨床對于醫保問題的反饋，如實客觀地反映給醫保管理部門，并提出自己的意見建議。醫改要讓民眾有獲得感，必須充分考慮他們的利益，了解現實訴求，才能在行政管理中避免一些沖突。”冷家驊對醫保管理工作心得滿滿。

異地就醫戰火忙

對醫院醫保管理來說，2017年推進的跨省異地就醫直接結算就是一場看不見硝煙的“硬仗”。這項涉及億萬群眾切身利益的民生工程深受社會各界關注，醫院作為政策落地的“最后一公里”，自然也不敢懈怠。

北京大學腫瘤醫院名聲在外，外地患者約占到七成。“原來外地患者是自費看病，好比‘全款買房’，肯定會有所掂量，但實行異地就醫直接結算后，就是‘貸款買房’了。” 冷家驊打了個形象的比喻，“除了醫院的現金流會受到影響，是否還會刺激就醫需求和醫療費用快速增長，我們一開始也有疑慮。”

當時社會上一直有擔憂聲音存在：異地就醫直接結算后，便捷轉診、方便報銷是否會刺激跨省就醫需求，從而破壞分級診療機制；就醫地醫療費用相對較高是否會增加參保地基金支出從而增大基金風險等。

作為第一批試點單位，北京大學腫瘤醫院開展了一項關于異地就醫直接結算政策的階段性落地的課題研究，跟進了數據的統計分析，并對政策前后的次均費用、就診量做了詳細測算。結果顯示：2017年3—12月，外地患者占全院患者的比例各月基本為68%，表明異地就醫政策推行后，收治的外地患者占比并沒有大的變動。但外地患者和北京患者非手術治療的次均費用分別為13502元和10916元，手術治療的次均費用分別為68257元和52664元，異地結算患者的費用水平略高。外地的重癥患者更多會選擇到北京就醫，說明醫保政策對民眾就醫有積極導向作用；外地患者的次均費用相對較高，這與外地患者手術率較高和選擇北大腫瘤醫院專業特色這兩個因素不無關系。

冷家驊將此分析結果拿到全國醫保交流會上進行交流，主管部門認為數據真實可信，可以打消社會上的一些顧慮。“雖然數據僅僅來自我們一家醫院，但作為全國五大腫瘤治療中心之一，這些數據具有代表性，也具有說服力。”

在異地就醫百日攻堅戰那段日子，冷家驊帶領著整個醫保管理團隊，全力推廣異地就醫直接結算的惠民政策。每天，他穿梭在門診樓、科研樓和住院處，忙完臨床工作后，不是在咨詢臺解答異地就醫患者的疑問，就是在收費結算處商量解決復雜問題，還要聯系院內各科室探討異地就醫結算亟待解決的問題。

該院醫保處的陳治水至今還清晰地記著這一幕：2018年3月5日，河北邯鄲患者魏某入院治療。入院前，魏某辦理了異地轉診相關手續，在入院登記時也向住（出）院處上交了社保卡。但在3月23日出院結算費用時，系統卻顯示10余萬元的費用需要患者全額繳納。患者家屬想不通，冷家驊要求系統平臺立即梳理校驗，初步斷定是患者社保卡狀態的問題。醫保處立即與邯鄲社保局取得聯系，原因很快查明——患者3月份的醫保費為欠費狀態。問題查明，魏某回家后立即補繳醫保費用，不但解決了后續報銷的問題，而且不會再影響今后異地就醫直接結算，他對醫院醫保處的耐心細致處理感到特別滿意。

“那段時間忙得人仰馬翻，但我們看到了新政的實效和民眾的真實反映，也見證了政策的合理性。” 冷家驊說。

算好醫保經濟賬

“累！”冷家驊一個字道出了身兼兩職的工作狀態，除了日常醫保管理工作外，周一至周五還有門診和手術的任務，工作之余和周末則忙于學術和管理方面的交流和學習。

當肩負醫保管理者的職責后，冷家驊坦言更能理解醫保基金“開源節流”的真正意義。尤其是如何更有效率地支出醫保基金。在按項目付費的時代，基于醫療風險的顧慮和其他利益驅動因素的共同作用，檢查檢驗等往往“寧可多做，不可漏查”，過度診療難免存在。但醫保基金的支付無論在哪個層面都必須重視其經濟性，不合理醫療，過度醫療必須得到遏制。

冷家驊說，醫保邁入新時代，醫院該如何立足將是最具挑戰性的問題。原來，醫保是按項目付費，醫院靠“多蓋病房多增床”“多開檢查多開藥”實現了醫療體量的快速擴張。但在全民醫保，總額預算時代，醫院的收入大多來自于醫保支付，目前正有序推進按診斷相關分組付費（DRG），舊有野蠻發展模式肯定不可持續。新時代要求醫療機構精細測算病種成本，不斷改進醫療流程和醫院管理水平。在醫療質量、患者安全和醫療效率方面多做文章，以患者為中心，充分理解國家的醫療改革方向和大健康戰略，贏得新時期的醫療政策紅利是醫院醫保部門需要著力做的。

2018年抗癌藥談判落地之后，17種抗癌藥降價納入醫保藥物目錄，藥價大大降低，社會普遍關注抗癌藥進入醫院的情況。北大腫瘤醫院除了沒有直接臨床需求的3種藥物之外，其余14種藥物都已經順利進院。“抗癌藥納入醫保，減輕了患者的用藥負擔，民眾獲得感自然不言而喻。但高值抗腫瘤藥物納入醫保在具體落地和政策細節方面仍面臨許多挑戰。”冷家驊繼續解釋道，“在醫療機構和處方醫生方面是否應該加強準入？靶點的檢測，適應癥的把握是否應該引入更加統一和嚴格的標準？我曾經在相關部門征求意見時提出，需要在醫療機構和醫保醫師中形成抗癌藥物使用的準入、監測和長效評價機制。錢必須用在刀刃上！”■