打包支付促醫聯體緊密融合

■文／李紅艷 黃欣晨

以醫療資源整合為實質功能的醫療聯合體（簡稱醫聯體），目的在于推進分級診療制度，調整醫療資源配置，構筑醫療服務體系“正三角”，讓老百姓真正在家門口看得上病、看得好病。2017年4月26日,國務院辦公廳發布《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》，確立了到2020年所有二級公立醫院和政府辦基層醫療衛生機構全部參與醫聯體的工作目標。不同級別、不同類別醫療機構間建立目標明確、權責清晰、公平有效的分工協作機制，建立責權一致的引導機制，使醫聯體成為服務、責任、利益、管理共同體，區域內醫療資源有效共享，基層服務能力進一步提升，有力推動形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式，全面推進醫聯體建設，形成較為完善的醫聯體政策體系。

醫聯體建設的穩步推進得益于內部責任共擔與利益共享，要求在調整優化醫療資源結構布局基礎上，實現制度內部權利與義務、公平與效率的統一。如果說醫療資源結構布局優化是醫聯體的呈現載體，那么醫保支付方式改革便是醫聯體建設的制度依托，把握醫保支付方式改革必然成為實現醫聯體建設利益最大化的最優選擇。

緊密型區域醫聯體是基礎

就目前試點情況而言，經過8年的打磨完善，上海以保障目標明確、組織形式多元等特點的舉措走在全國醫聯體建設的前端。上海將醫聯體建設的切入點放在醫療服務供給側改革，充分發揮醫保對醫聯體建設的促進作用，探索對縱向合作的醫聯體等分工協作模式實行醫?？傤~付費等多種付費方式，完善和做實醫保資金結余留用機制，引導醫聯體內部形成順暢的轉診機制，促使優質醫療資源下沉。截至2018年底，上海已組建以新華—崇明醫聯體和瑞金—盧灣醫聯體為代表的40余個區域醫聯體和專科醫聯體，47家三級醫院參加了各種形式的醫聯體建設。

上海醫聯體的組織形式可分為三種：區域性醫聯體（分為緊密型、松散型）、?？漆t聯體和輻射型醫聯體。其中，緊密型醫聯體內各醫療機構以統一管理為紐帶，以理事會章程為規范，以人員、流程、信息方面的業務整合作為切入點開展合作。醫聯體作為整體，進行醫保資金總額預付。目前上海新華—崇明緊密型醫聯體建立了“1231”模式的組織架構。醫聯體由新華醫院牽頭，以新華醫院崇明分院為核心單位，聯合崇明區域內二級醫療機構以及18家社區衛生服務中心；第十人民醫院崇明分院、崇明區第三人民醫院分別在第十人民醫院、岳陽醫院支持下，主要承擔部分疑難疾病和常見多發病診療等；成立醫聯體理事會、醫聯體執行委員會和醫聯體指導委員會，分別承擔重大事項協調與決策、醫聯體運行和政策指導、試點評估等職能；市、區各相關委辦局在醫聯體改革試點和發展過程中給予全方位的政策支持與指導。

上海醫聯體的組織形式及特點對比

松散型醫聯體內各醫療機構獨立運行，在醫聯體內以人才共享、技術支持、檢查互認、處方流動、服務銜接等為紐帶進行合作。上海松散型醫聯體的代表是瑞金—盧灣醫聯體，以上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院為核心，聯合區域內的2家二級醫院和4家社區服務中心。

?？漆t聯體是指以一所或多所市級醫學中心特色?？铺貏e是臨床重點?？茷橹鳎摵掀渌t療機構尤其是郊區醫療機構相同?？萍夹g力量，提升?？浦卮蠹膊〉木戎文芰图夹g水平，推進各級醫療機構尤其是郊區醫療機構專科整體服務同質化水平，從而形成區域醫聯體的補位發展。目前上海建立了“東、南、西、北、中”五大兒科?？漆t聯體、婦產科?？漆t聯體、腫瘤防治?？漆t聯體、心臟康復?？漆t聯體。

上海還支持市級醫院在強化本市醫聯體建設的基礎上，以教育培訓、科研合作、遠程醫療協作、疑難重癥轉診會診為主要合作形式，建立長三角區域跨省醫療服務合作關系，輻射帶動區域醫療服務能力整體提升，形成輻射型醫聯體。

緊密型區域性醫聯體因對醫聯體內人力、資產、管理等方面的高度整合，形成了利益共享、責任共分擔、事業共發展、技術共提高的醫療聯合體而備受推崇；?？漆t聯體則通過優質?？屏α颗c其他機構特別是與郊區機構的聯合，解決了專科醫療服務城鄉分布不均、基層專科服務能力不足等問題，起到了對區域醫聯體的補位作用；而輻射型醫聯體是在做好市內醫療資源整合的情況下，對周邊省市力量薄弱的醫療機構起到幫扶作用。因此，總的來說，應該逐步建設以緊密型區域醫聯體為基礎，專科醫聯體為補充的醫聯體體系，適當發展輻射型醫聯體，提高醫療資源配置的效率與公平。

支付改革讓醫聯體責任共擔、利益共享

為了控制醫療費用，上海自2002年起開始實施定點醫療機構醫保費用預算管理。2005年上海首先從社區衛生服務中心試點，2009年仁濟醫院、華山醫院、上海第一人民醫院3家三級醫院啟動醫保預付試點，2010年擴大到10家三級醫院和全部公立二級醫院，2011年推廣到全部三級醫院。至此，醫保預付成為上海醫保支付的主要方式。

目前，醫聯體建設的制度框架已經基本成形，基本構建了以總額預付、病種管理、疾病診斷分組(DRGs)為主，并輔以按人頭、按床位等多種方式的支付模式。緊密型醫聯體的醫保支付模式的共同點：一是醫保機構對醫療機構采取所謂“預付制”，有別于按項目付費的“后付制”；二是醫保機構對醫療機構采取總額預付，總額預付制度按照服務量打包支付，基金結余部分自行分配使用，超支部分自負；三是醫聯體內不同層級的醫療機構實行不同的醫保報銷范圍和報銷比例。

緊密型醫聯體實行醫保總額預付制度，一方面，醫聯體將承擔醫保基金支付風險，同時也激勵各個醫療機構和人員控制成本，避免醫保費用的不合理支付；另一方面，增加了醫聯體的權限和權利，醫聯體可以統一分配、適當調劑內部各個成員單位的醫保費用，增加了內部的利益關聯，有利于提高醫聯體的整合程度。

同時，家庭醫生制度是醫聯體建設的重要一環。家庭醫生通過簽約的方式，由社區的全科醫生或專科醫生聯合為家庭成員提供長期、連續的綜合醫療衛生服務和健康管理服務。上海構建家庭醫生制度的目標之一就是使家庭醫生成為醫保經費的使用人，在與社區居民建立較為固定的簽約服務基礎上，將醫保經費按照簽約人頭預付給家庭醫生管理。上海市在2018年進一步落實了簽約居民預約就診、優先轉診、便捷配藥、優先家庭病床等服務舉措，截至當年底，全市有注冊家庭醫生8000余人，家庭醫生簽約服務達到666.3萬人。按人頭付費可提高家庭醫生控費的積極性，增加基層醫療衛生服務的可及性，使家庭醫生在有序利用醫療資源及控制醫療費用方面都發揮出“守門人”的作用。

未來，在推進醫聯體建設的實踐中，筆者提出以下幾方面發展建議：（1）探索多元化復合醫保支付方式。建立適應不同人群、不同疾病、不同服務特點、不同地區的多種付費方式，并開發適合我國國情的DRGs 支付制度。（2）完善醫保支付改革策略。建立“患者—醫院”雙向醫保付費獎懲監督制度，保證醫保費用的使用效率、患者權益和醫務人員積極性的“三優化”。（3）提高家庭醫生的服務質量和職業吸引力。為避免家庭醫生只重簽約“量”，而忽視簽約“質”的問題，加強對家庭醫生服務質量的考核。根據家庭醫生資源地區分布不均的現狀，實行不同偏遠程度的梯度補貼和激勵機制，并逐步縮小家庭醫生與專科醫生的收入差距，提高家庭醫生的職業吸引力。（4）注重完善評估就醫滿意度與醫保支出合理性。建立第三方醫保付費監管機制，將提升患者滿意度和穩定醫保費用支出合理性同向監管，暢通申訴渠道與監管能力，保障患者的權益。

總之，醫聯體模式趨向緊密型。通過醫保總額付費等配套政策將醫聯體緊密融合、協調合作，實現責任共擔與利益共享，才能實現高效率的醫療資源整合?！?/p>