醫保統籌層次并非越高越好

不僅要看到提高統籌層次帶來的增強風險防范能力之利，也要充分認識到提高統籌層次可能帶來的管理效率下降之弊，需要權衡利弊，找到兩全之策。

社會保險的本質是互助共濟、風險共擔，醫療保險也是如此，人們共同繳費，形成“統籌”基金，用于化解個人不能承受的醫療費用支付風險。“統籌”層次可低可高。統籌層次可以低到縣域，可以高到整個國家，基金在統籌區域內統一籌集、統一管理和支付。

通常來說，統籌層次低，基金池小，防范和應對風險的能力就弱；統籌層次越高，基金池越大，防范風險的能力也越高。但是，就醫療保險來說，并非統籌層次越高就越好。醫療保險通過購買醫療服務提供保障，醫療機構和醫生的醫療服務行為將對醫療費用以及醫保基金支出產生巨大影響。為此，醫保管理機構必須對醫療服務行為加以監管和約束，以防范服務濫用、控制費用增長和維護基金安全。最了解也最有能力監管、約束醫療機構和醫生的通常是貼近管理的較低層級醫保管理機構，但是由于統籌層次的提升，低層級醫保管理機構不再承擔基金收支平衡的直接責任，也就沒有足夠的動力和壓力積極開展醫療服務行為監管和約束。因此，統籌層次的提升常常會帶來管理效率的下降，從而影響醫保基金使用效率。

在我國，無論職工醫保還是城鄉居民醫保，大多都實行市級統籌。當前，少數地市出現了當期的基金赤字，陷入不可持續的風險之中。為此，不少人提出提高統籌層次、實行省級統籌的應對之策，期望通過省級統籌在更大范圍內實行互助共濟，來均衡地區間的基金狀況差異。甚至也有人借養老保險推進全國統籌之機，提出醫療保險也應實行全國統籌，在全國范圍內基金統收統支、互助共濟。不過，在考慮是否進一步提高統籌層次時，應當不僅要看到提高統籌層次帶來的增強風險防范能力之利，也要充分認識到提高統籌層次可能帶來的管理效率下降之弊，需要權衡利弊，找到兩全之策。

一個統籌地區基金收支出現赤字風險，概括起來主要有兩大方面的影響因素：一是人口、經濟、資源配置等因素。如老齡化程度高、參保人群撫養比高、醫療消費水平高等，這些都會引起醫療費用的快速增長。二是管理因素。醫保管理水平低、管理效率低，沒能有效控制服務濫用和資源浪費，醫療費用難免不合理快速增長。人口、經濟和資源配置是客觀因素，解決由此形成的赤字問題統籌地區本身無能為力，理應通過提高統籌層次、實行更大范圍的互助共濟來解決。而管理因素是主觀因素，由此造成的赤字風險可以通過提升管理水平、激發管理動力、提高基金使用效率來化解，若依靠提高統籌層次來解決有可能還會帶來管理效率的下降。由此看來，

解決地區間基金不平衡問題，提高統籌層次并不一定是最優選擇，通常是有得有失，處理不當甚至會得少失多、得不償失。實際上，一些西方國家早已找到了一個更好解決地區間基金不平衡問題的方法，那就是建立醫療保險風險平衡機制。客觀上，不同年齡人群的疾病經濟風險存在顯著差異，年齡越大，醫療消費就越多，醫療費用也越高。可以利用客觀發生的醫療費用數據，計算出不同年齡人群的平均醫療費用。所謂風險平衡機制，就是根據不同年齡人群平均醫療費用的差異來重新分配醫療保險費，使得每個年齡人群的醫療保險費與其平均醫療費用水平相匹配。建立風險平衡機制，可以均衡人口撫養比等客觀因素造成的地區間基金風險不均衡問題，同時沒有改變既有的統籌層次，將基金管理責任仍然留給各個基金統籌地區，各個基金統籌地區仍然會有充分的管理動力和積極性，監管和約束醫療服務行為，控制費用增長、維護基金安全。在我國考慮解決不同統籌地區基金不均衡問題時，不妨認真考慮引入國外比較成熟的風險平衡機制，不必改變既有的統籌層次和管理架構，或許這是更好解決地區之間基金不均衡問題的兩全之策。■