醫(yī)療保險(xiǎn)中的效率

一般認(rèn)為預(yù)付制的效率要比按項(xiàng)目付費(fèi)更好，費(fèi)用控制效果更佳。但需注意提高基金效率與強(qiáng)制控費(fèi)并不完全等同。

公共政策往往重視公平，尤其關(guān)注弱勢群體的利益。當(dāng)前的精準(zhǔn)扶貧，醫(yī)療保險(xiǎn)將抗癌藥品納入報(bào)銷目錄，提高大病醫(yī)保報(bào)銷水平，將罕見病藥物作為目錄調(diào)整優(yōu)先考慮范疇等，均是這種理念的體現(xiàn)。而對于老百姓，生活中的各種選擇更多是出于效率的考慮，如“錢要用在刀刃上”“質(zhì)優(yōu)價(jià)廉”“貨比三家”等。這些行為源于收入有限時(shí)，消費(fèi)者為了追求效用最大化而進(jìn)行的各種選擇，選擇過程其實(shí)就是追求效率的過程。同樣，醫(yī)療保險(xiǎn)作為戰(zhàn)略購買者，基金使用的效率自然也是重中之重。事實(shí)上，支付制度改革便是提高基金使用效率的集中表現(xiàn)之一。

微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)本質(zhì)上是研究效率的科學(xué)，醫(yī)療保險(xiǎn)的效率也可以用微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)理論進(jìn)行分析：生產(chǎn)（購買）什么、怎么生產(chǎn)（購買）、為誰生產(chǎn)（購買）。第一，購買什么。在類型選擇中，醫(yī)保管理者需要給投保者選擇“質(zhì)優(yōu)價(jià)廉”的產(chǎn)品和生產(chǎn)商。前者包括藥品類型、檢查類型、治療類型等各種服務(wù)。產(chǎn)品類型中，需要考慮大類產(chǎn)品之間的選擇，如預(yù)防類產(chǎn)品、早期診斷與篩查類產(chǎn)品、后期治療類產(chǎn)品的配置等，并綜合權(quán)衡不同類別產(chǎn)品配置對基金短期影響與長期影響。對于治療類產(chǎn)品或服務(wù)而言，基于其對健康的改善及其成本，確定優(yōu)先排序。而產(chǎn)品提供者的選擇，當(dāng)前主要為對定點(diǎn)醫(yī)院的選擇，可以“貨比三家”，這在之前專欄中已有論述，不再贅述。

第二，怎么購買。牽涉以下方面內(nèi)容：一是支付方式，核心在于構(gòu)建何種服務(wù)提供者激勵(lì)機(jī)制，形成其成本最小化的服務(wù)追求，同時(shí)兼顧質(zhì)量。一般認(rèn)為預(yù)付制的效率要比按項(xiàng)目付費(fèi)更好，費(fèi)用控制效果更佳。但需注意提高基金效率與強(qiáng)制控費(fèi)并不完全等同。二是確定合理價(jià)格，合理價(jià)格并不是一味低價(jià)，而是指讓消費(fèi)者、醫(yī)藥生產(chǎn)商、醫(yī)院等都能適當(dāng)獲益的均衡價(jià)格，可以應(yīng)用直接、間接定價(jià)等政府管制方式，或者談判等市場手段。在此過程中，各利益方的積極參與、決策過程的公開透明、決策依據(jù)的科學(xué)循證，可能都是達(dá)成適宜價(jià)格的關(guān)鍵要素。三是達(dá)到何種均衡產(chǎn)量，這在當(dāng)前醫(yī)保管理中常被忽視。通過投保者利益調(diào)整（起付線、封頂線等）、價(jià)格調(diào)整等，達(dá)到適宜的醫(yī)療服務(wù)提供。這種服務(wù)提供也不是越多越好，而應(yīng)立足于滿足人群健康需要的不同類型服務(wù)適宜數(shù)量。參加保險(xiǎn)后出現(xiàn)的住院服務(wù)急劇上升、三級醫(yī)院人滿為患等，均是第三點(diǎn)出現(xiàn)問題的例子。

第三，為誰購買。即醫(yī)保的重點(diǎn)關(guān)注對象。首先，醫(yī)療保險(xiǎn)通過提高服務(wù)可及性以達(dá)到更高健康水平，理論上這是健康投資的一種。其次，健康投資遵循邊際收入遞減規(guī)律，健康狀況越差的人，投資效率越高，故醫(yī)保應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注健康狀況差的人群，且治療后健康狀況提升的人群，如急性病人群或能治愈的重病患者等。最后，鼓勵(lì)與關(guān)注良好健康習(xí)慣者，慢性病需要終生治療，其效果與個(gè)人健康行為關(guān)系緊密，故對健康習(xí)慣良好人群的治療，其效果更佳，醫(yī)保基金的使用效率相對越高。

醫(yī)保基金的效率提升，也可以從上述框架入手進(jìn)行分析，核心方式就是科學(xué)選擇。通過投入產(chǎn)出評價(jià)，明確不同產(chǎn)品、生產(chǎn)商的質(zhì)優(yōu)價(jià)廉程度，為選擇提供依據(jù)。如應(yīng)用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方法，對產(chǎn)品的“質(zhì)優(yōu)價(jià)廉”水平進(jìn)行評價(jià)；比較不同醫(yī)院的成本和質(zhì)量，尤其是同類產(chǎn)品的成本，明確醫(yī)院“質(zhì)優(yōu)價(jià)廉”水平；比較不同支付方式下的投入產(chǎn)出比；比較不同保障對象的投入產(chǎn)出比等。而在此基礎(chǔ)上，公開與傳遞這些信息，是保證科學(xué)選擇的重要因素。

醫(yī)療保險(xiǎn)需要兼顧公平與效率，這兩個(gè)目標(biāo)并非完全一致。不同的時(shí)間，可能因政治與社會(huì)因素的影響，有不一樣的側(cè)重和不一樣的政策體現(xiàn)。對于決策者而言，明確政策對于公平與效率的潛在影響，是科學(xué)決策的前提與基礎(chǔ)。■