付費方式改革任重道遠

王宗凡

2019 年10 月中旬，國家醫保局公布疾病診斷相關分組（DRG）技術規范和分組方案，按DRG 付費國家試點由此正式步入了實施軌道。在推進DRG 試點之際，非常有必要充分了解實施按DRG 付費的重要意義和作用，也有必要對實施DRG的困難和挑戰有清醒的認識。

當前，我國醫保制度保障的重點和醫保費用支付的重點在住院，支付方式改革的重點必然也在住院費用如何支付。醫保支付方式改革的方向是從后付制轉向預付制。而針對住院的預付制支付方式較優的選擇就是按病種付費，因為按病種付費可以把醫保方控費與體現服務供方的資源消耗、醫生的勞務價值結合起來，實現雙方的利益平衡。正因為如此，我國深化支付方式改革將按病種付費作為重點。不過，傳統的按病種付費即單病種付費局限很大。單病種付費往往只能覆蓋有限數量的病種，對住院醫療費用整體控制作用有限，而且也容易導致挑肥揀瘦，不利于促進醫生主動控制病種成本。因此，必須尋找能夠將全部或者大多數病種納入按病種付費、控制整體住院費用的新路徑。

在國際上，按DRG 付費恰恰就是比較成熟、可以覆蓋絕大多數病種的按病種付費的新方式。DRG通過依據疾病診斷、治療方式、資源消耗差異等因素將幾乎所有的住院疾病分成有限的幾百個病組，使得每個疾病都可以歸類到其中一組，避免了單病種付費挑肥揀瘦，使得醫院不得不走上主動控制成本的內部改革之路；DRG 還通過科學確定不同病組的相對權重來體現不同病組資源消耗、醫生技術勞動價值的差異。另外，有限的疾病分組也使得管理上可行。更為重要的是，DRG 最早是用于醫院管理的工具，可以促使醫院優化流程、提升效率，可以促進醫院間基于成本控制的相互競爭。DRG 從醫院管理工具轉換成醫保支付工具，往往容易為醫院所接受。而醫院認可則為DRG 付費的順利實施提供了良好的基礎條件。

概括來說，DRG 可以實現住院費用支付基本全覆蓋，均衡醫保、醫院雙方利益，有效促使供方成本控制和相互競爭，是住院支付方式改革的必由之路。不過，DRG 的實施并不容易，會面臨諸多挑戰。當前，我國醫藥價格扭曲、醫療服務行為扭曲、醫療資源浪費現象嚴重，醫院擴張式發展趨勢尚未根本改變，DRG 實施的外部環境并不友好；另外，像DRG 這樣比較復雜的支付工具，也為醫保管理者帶來巨大的挑戰。改革醫藥價格形成機制、理順醫藥價格、改革醫療服務供方的運行機制，以及提升醫保管理能力，都需要一個逐步推進的過程，難以一蹴而就。因此，DRG 的實施也需穩步推進、循序漸進，從小范圍試點到全國范圍內全面實施仍然需要相當長的時間，不可操之過急。

筆者認為，在推進DRG 試點過程中，需要注意以下幾個方面：一是自上而下，各地應按照國家DRG 技術規范和分組方案，制定本地的DRG 細分組、每組相對權重、費率以及相應的管理規范，為將來DRG 的全國統一和全面實施創造條件；二是結合總額預算實施DRG，DRG 并非必然產生控費的效果，需要結合地區支出預算確定DRG 的醫療費用總額預算，在總額預算框架下實施DRG；三是妥善、合理處理無法入組或比較特殊的住院病例的費用支付問題，保障所有住院病種費用都能獲得合理的費用支付，也就是推進相關病種實行按床日付費、按單病種付費、按項目付費等。同時，推進門診支付方式改革，如實行門診費用的總額預算，對門診大病實行按病種付費或按人頭付費，對門診統籌實行基于簽約人數的按人頭付費等。

按DRG 付費很重要，但不是全部。支付方式改革的目標是，真正形成總額預算管理下以DRG 為主、多種支付方式各得其所的復合式支付制度，最終使得預付制支付方式能夠覆蓋到所有醫療服務項目和所有醫療服務提供主體。按DRG 付費試點任重道遠。■