如何選擇決策的干預(yù)工具

應(yīng)曉華

上期以藥品價格管制為例，分析了決策的邏輯，決策需要體現(xiàn)民眾需求和價值主張、公開透明、問題導(dǎo)向、多部門協(xié)同等。而在決策中，如何選擇干預(yù)工具，如何界定市場與政府的作用，也是科學(xué)決策的重要內(nèi)容。

黨的十八大明確提出，資源配置首先應(yīng)該以市場為主，而在市場失靈的領(lǐng)域，政府應(yīng)該主動干預(yù)。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中，由于存在信息不對稱、不確定性等，很容易出現(xiàn)市場失靈，就需要政府進(jìn)行干預(yù)。而政府干預(yù)也有不同形式：一種是采取行政指令方式，通過規(guī)劃、定價等，決定特定產(chǎn)品的供給量、價格和需求，計劃經(jīng)濟(jì)是其典型代表；另一種則是針對導(dǎo)致市場失靈的原因，進(jìn)行特定形式的干預(yù)，對其進(jìn)行糾正和改善，推動市場機(jī)制正常發(fā)揮作用，達(dá)到福利最大化。

國家醫(yī)療保障局成立以來，推出了諸多社會影響力較大的醫(yī)保政策，如藥品報銷目錄的談判準(zhǔn)入、“4+7”改革等。對于這些改革，社會爭議較大，甚至有學(xué)者認(rèn)為此舉集中體現(xiàn)了政府責(zé)任，擴(kuò)大了政府的權(quán)限范疇，抑制了市場機(jī)制的作用。事實確實如此嗎？

以“4+7”帶量采購為例，該項改革通過踐行帶量采購，大幅度降低了中標(biāo)藥品的價格。而市場機(jī)制的恢復(fù)可能是最主要的原因之一。

改革前，國內(nèi)同類藥品市場存在幾個主要問題：不同廠商的質(zhì)量不一，產(chǎn)品不同質(zhì)；信息不對稱，表現(xiàn)為藥品使用者不清楚藥品質(zhì)量信息，以及與其他同類藥品的差異，同時，政府決策者也不知道藥品的成本信息，導(dǎo)致其定價不當(dāng)；出入市場有重重障礙，藥品進(jìn)入某個省級市場、地區(qū)級市場以及醫(yī)院，均需要通過特定的流通渠道，而不同流通渠道在不同層級都存在壟斷，表現(xiàn)為醫(yī)院壟斷、區(qū)域壟斷、省級壟斷等；廠商數(shù)量少且由于市場障礙，在特定區(qū)域市場中進(jìn)行銷售的產(chǎn)品數(shù)量不多。上述條件也是影響市場機(jī)制正常發(fā)揮作用的關(guān)鍵，即產(chǎn)品不同質(zhì)，意味著無法實現(xiàn)有效競爭；如果消費(fèi)者不知道產(chǎn)品的質(zhì)量信息，就不可能進(jìn)行理性選擇，進(jìn)而無法促進(jìn)廠商的有效競爭；出入市場障礙和廠商數(shù)量，則是廠商之間能否形成充分競爭的前提，數(shù)量太少，也將形成壟斷。故在原先的市場中，市場機(jī)制無法正常起效，最終體現(xiàn)為質(zhì)量無法保證、價格參差不齊，效率低下。

“4+7”改革的核心，其實是完善了市場機(jī)制，促進(jìn)了廠商競爭。具體體現(xiàn)為：（1）產(chǎn)品同質(zhì)。規(guī)定必須通過一致性檢驗，方能參與競標(biāo)。盡管國內(nèi)部分人群對于一致性評價能否保證產(chǎn)品同質(zhì)尚存疑惑，但這種做法基本實現(xiàn)了產(chǎn)品同等療效，進(jìn)而達(dá)到臨床相互替代。（2）信息彌補(bǔ)。廠商會根據(jù)自身的情況，提出自身可接受的

價格。這是信息不對稱情況下經(jīng)常會使用的干預(yù)方式，常稱之為“信號傳遞”。組織方?jīng)]有廠商的成本信息，處于信息劣勢，廠商則會基于中標(biāo)后的收益和企業(yè)成本等情況，提出自身能接受的價格，而組織方根據(jù)不同廠商的報價信號，做出選擇。故醫(yī)保管理者很多時候會把招標(biāo)叫做“價格發(fā)現(xiàn)機(jī)制”，以此發(fā)現(xiàn)廠商的價格底線，探測到廠商相關(guān)成本。這種方式可以在很大程度上緩解供需之間的信息不對稱。（3）市場障礙。“4+7”平臺保證了藥廠的產(chǎn)品可以直接進(jìn)入醫(yī)院，并進(jìn)行一定數(shù)量的銷售。這掃除了藥品在流通環(huán)節(jié)中的省級市場障礙、地區(qū)級市場障礙、單個醫(yī)院障礙等，消除了區(qū)域間的壟斷。（4）廠商數(shù)量。改革打破了市場障礙，把數(shù)個小市場融合成為一個大市場，廠商會切實感受到競爭的壓力，明確已經(jīng)無法通過區(qū)域壟斷或醫(yī)院壟斷獲得超額利潤，在沒有創(chuàng)新產(chǎn)品基礎(chǔ)上，只能通過價格競爭來生存。最終，市場很可能走向規(guī)模與集中度增加，分工進(jìn)一步細(xì)化的趨勢。

綜上，“4+7”改革的精髓，與重建市場環(huán)境緊密相關(guān)。政策設(shè)計中，中標(biāo)企業(yè)市場份額分配、持續(xù)時間、后續(xù)監(jiān)管等，也會影響市場后續(xù)狀況。此外，該政策在尊重市場反應(yīng)等方面，也有值得商榷之處，后續(xù)將繼續(xù)展開討論。■