系統性硬化癥相關自身抗體的臨床意義

劉合會，鄧丹琪

(昆明醫科大學第二附屬醫院皮膚性病科， 昆明 650101)

系統性硬化癥(systemic sclerosis，SSc)又稱硬皮病，是一種病因未明確的自身免疫性結締組織病，以免疫失調、血管病變、炎癥、皮膚及內臟器官的過度纖維化為主要特征[1]。SSc世界各地均有患病，患病率在(0.7～50)/10萬，可因地理位置、種族等有很大差異，美國人患病率高于歐洲人或日本人[2]。SSc的發病機制主要是血管、免疫和纖維過程間復雜的相互作用[1]。SSc臨床表現多樣，包括雷諾現象、皮膚增厚、皮膚硬化、指尖病變、毛細血管擴張、甲皺毛細血管異常、肺動脈高壓(pulmonary arterial hypertension，PAH)和間質性肺病(interstitial lung disease，ILD)、胃腸道并發癥、腎臟并發癥及心血管并發癥等[3]。臨床上SSc主要分為局限皮膚型系統性硬化癥(limited cutaneous systemic sclerosis，lcSSc)和彌漫皮膚型系統性硬化癥(diffuse cutaneous systemic sclerosis，dcSSc)，lcSSc累及四肢遠端，雷諾現象病史長，并發癥多發生于疾病晚期，常見嚴重并發癥為PAH及腸道疾病，而dcSSc除累及面部和四肢遠端外，還累及四肢近端及軀干，雷諾現象病史短，腎危象和心臟受累的風險增加，常發生重度肺纖維化[3]。SSc患者的整體年齡標準化死亡率為0.8/10萬，SSc相關死因主要是呼吸系統和心臟并發癥，非SSc相關死因主要是感染和惡性腫瘤[4]。盡管整體病死率逐年下降，但因SSc導致的病死率呈上升趨勢[4]。總之， SSc是一種臨床表現多樣、多器官受累且致殘率、病死率均較高的疾病，目前美國食品藥品管理局還未批準任何明確的治療藥物，臨床醫師可依據2016年《BSR和BHPR系統性硬化癥治療指南》等對患者采取合理治療措施，包括一般治療及靶器官并發癥治療，應盡早給予SSc患者合理治療以減緩病情進展、提高患者生活質量、降低致殘率及病死率[5]。現對SSc相關自身抗體的臨床意義予以綜述，以期為臨床工作提供幫助。

1 自身抗體

循環自身抗體是一類靶向針對自身組織、細胞或成分的特異性人免疫球蛋白的總稱，是免疫失調的顯著特征。自身抗體對自身免疫性結締組織病的診斷、治療和預后判斷有重要價值，隨著臨床試驗免疫學技術的發展，越來越多新的自身抗體被檢測出來，使人們對原有自身抗體譜相關的臨床意義有了新的認識。自身抗體是目前SSc診斷、評估及預后判斷等最可靠、最常用的指標之一，許多自身抗體與不同的臨床表現、并發癥及預后等相關，部分自身抗體對SSc的臨床特異性很高，有很大的診斷價值，如抗著絲點抗體(anti-centromere antibodies，ACA)、抗拓撲異構酶Ⅰ抗體(anti-topoisomerase Ⅰ antibodies，ATA)和抗RNA聚合酶Ⅲ抗體，美國風濕病學學會和歐洲抗風濕病聯盟共同制訂的《2013年系統性硬化癥的分類標準》詮釋了以上3種自身抗體的診斷價值，該SSc分類標準的敏感性和特異性均較高并被沿用至今[6]。臨床上篩查SSc最有效的方法是經典的使用間接免疫熒光檢測抗核抗體(anti-nuclear antibodies，ANA)，不同種族SSc患者ANA陽性率為85.0%～97.7%，ANA陰性率為2.3%～11%[7-11]。ANA陰性的SSC患者男性所占比例較高，血管病變(包括PAH、指尖潰瘍/凹坑、毛細血管擴張)較少，下消化道受累可能更常見[11]。

2 自身抗體在SSc中的臨床意義

2.1ACA ACA靶抗原主要為著絲粒蛋白(centromere protein，CENP)B和CENP-A，ACA包括抗CENP-B和抗CENP-A，抗CENP-B對SSc的特異度為97.3%，靈敏度為30.5%，抗CENP-A的特異度為96%，靈敏度為29.5%[12]。SSc患者ACA總陽性率為13.4%～45.1%[7-10,13]，其中lcSSc患者的ACA陽性率高達82.9%～96%[7,10]。Moroi等[14]首先發現ACA與CREST綜合征(鈣質沉著、雷諾現象、食管功能障礙、指端硬化和毛細血管擴張)有關。隨后相關臨床研究也證實，ACA與lcSSc密切相關，ACA陽性患者并發PAH的風險明顯增高，但患ILD的風險降低[7-8]。此外，與抗Th/To抗體陽性患者相比，ACA陽性患者血管受累較嚴重，包括指(趾)凹陷性瘢痕、指尖潰瘍和指壞疽的發生率明顯增高，但與ATA陽性的患者相比，ACA陽性患者指(趾)潰瘍發生較晚[10,15]。ACA陽性患者并發癥相對較少，整體預后較好，但PAH仍然是SSc患者的主要死亡原因之一，故ACA陽性且無PAH的患者預后好[4]。

2.2ATA ATA原稱抗Scl-70抗體，最初由Douvas等[16]通過免疫擴散法發現的一種抗70-kDa蛋白質(Scl-70)抗體，被命名為抗Scl-70抗體，隨后被確定為一種松弛超螺旋雙鏈DNA酶，稱為拓撲異構酶Ⅰ，故抗Scl-70抗體被稱為ATA[17]。ATA對SSc的特異度為99.3%、靈敏度為20%[12]。多項研究發現，SSc患者ATA陽性率為18%～59.9%，其中dcSSc患者的ATA陽性率為61%～65.7%[7-10,13]。ATA對SSc具有高度特異性，很少和其他SSc相關ANA共存[9]。臨床上ATA與dcSSc、ILD密切相關，也與ILD相關的PAH密切相關，ATA陽性患者手指潰瘍并發癥發生早且頻率高，首次發病時間比ACA陽性患者提前5年左右[7-8,10,13]。此外，一項對ATA陽性lcSSc患者、ATA陰性lcSSc患者和ATA陽性dcSSc患者的長期隨訪研究發現，ATA陽性lcSSc患者比ATA陰性lcSSc患者更容易發展為dcSSc，表明ATA陽性lcSSc患者可能處于dcSSc臨床表現早期，因此需要用發展、動態的眼光看待自身抗體的臨床聯系[18]。ILD是SSc患者死亡的主要原因，故ATA被認為是不良預后的指標[3]。

2.3抗RNA聚合酶Ⅲ抗體 抗RNA聚合酶Ⅲ抗體包括抗RNA聚合酶Ⅲ RP11和抗RNA聚合酶Ⅲ RP155。抗RNA聚合酶Ⅲ RP11對SSc的特異度為100%，靈敏度為5.2%，抗RNA聚合酶Ⅲ RP155對SSc的特異度為99.3%， 靈敏度為5.7%[12]。SSc患者抗RNA聚合酶Ⅲ抗體陽性率為1.3%～17.4%[7-10,13]，在dcSSc患者中的陽性率高達43.6%～90%[7,10]。但Sobanski等[19]的一項納入30項共8 437例SSc患者的Meta分析發現，抗RNA聚合酶Ⅲ抗體的總陽性率為11%(95%CI8%～14%)， 但各研究間異質性較高。抗RNA聚合酶Ⅲ抗體與男性、動脈高壓、彌漫性皮膚受累、腎危象、心臟并發癥、胃竇血管擴張和關節攣縮呈正相關，與胃食管反流病呈負相關[7,20]。研究顯示，僅RP11與男性密切相關[8]。北歐和北美約60%經歷過硬皮病腎危象(scleroderma renal crisis，SRC)的患者有抗RNA聚合酶Ⅲ抗體[21]。抗RNA聚合酶Ⅲ抗體陽性患者的存活率較低，近年來因血管緊張素轉換酶抑制劑可有效治療SRC，存活率漸升高[7]。多項研究表明，抗RNA聚合酶Ⅲ抗體陽性的SSc患者惡性腫瘤的患病率高，惡性腫瘤大多發生在SSc發病前6個月至發病后12個月，并發惡性腫瘤的SSc患者平均發病年齡較大、皮膚增厚速度快，建議對抗RNA聚合酶Ⅲ抗體陽性的SSc患者行惡性腫瘤篩查[20,22]。

2.4抗U1核糖核蛋白(ribonucleoprotein，RNP)抗體 抗U1RNP抗體在SSc中的陽性率為2.5%～18%[7,10,13]。抗U1RNP抗體與lcSSc、PAH和重疊綜合征相關[7]。另有研究發現，dcSSc和lcSSc的抗U1RNP抗體陽性率比較差異無統計學意義[13]。抗U1RNP抗體還可見于系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)、SSc/SLE重疊綜合征和混合性結締組織病，與病死率降低有關[7,23]。

2.5抗U3RNP抗體 抗U3RNP抗體也稱為抗核仁纖維蛋白抗體，對SSc的特異度為100%，靈敏度為0.48%[12]。Peterson等[24]研究發現，免疫印跡法檢測抗U3RNP抗體的靈敏度和特異度分別為100%和94.7%，且比免疫沉淀法簡單、快捷。SSc患者的陽性率為0%～7.5%[7,9-10,24]。抗U3RNP抗體最常見于男性和非裔美國人，并與dcSSc和重疊綜合征相關[24-25]。抗U3RNP抗體陽性患者SRC、指截肢術和胃竇血管擴張的發生率增加，骨骼肌肉受累和PAH的風險增加[9,24-25]。抗U3RNP抗體陽性患者預后較差，最常見的死亡原因是PAH[25]。

2.6抗Th/To抗體 抗Th/To抗體的靶抗原為核糖核酸酶線粒體RNA和核糖核酸酶P復合物的亞基。抗Th/To抗體在SSc患者中的陽性率為0%～6%,多見于lcSSc患者[7-9,15]。抗Th/To抗體陽性患者較少發生關節攣縮和反流性食管炎[9]。與ACA陽性患者相比，抗Th/To陽性的lcSSc患者發生PAH、ILD和SRC的頻率更高，且存活率降低、預后較差[15]。

2.7抗U11/U12 RNP抗體 抗U11/U12 RNP抗體的抗原是含有U11和U12 RNA的核小核糖核蛋白顆粒的復合物。SSc患者抗U11/U12 RNP抗體陽性率為3.2%，lcSSc和dcSSc患者的抗U11/U12 RNP抗體陽性率相近[26]。有研究發現，抗U11/U12 RNP抗體陽性的患者均有雷諾現象，且肺纖維化和胃腸道受累發生率高，死亡風險高[26]。

2.8抗PM-Scl抗體 抗PM-Scl抗體又稱為抗多發性肌炎/硬皮病抗體，其自身抗原包括PM-75、PM-100和PM-1α[8,27-28]。抗PM-Scl75抗體的特異度為93.3%，靈敏度為10.9%，抗PM-Scl100抗體的特異度為98%，靈敏度為6.7%[12]。抗PM-Scl100抗體、抗PM-Scl75抗體和抗PM-1α抗體在SSc人群中的陽性率分別為1.5%、1.5%～3.1%和7.2%，3種抗體均常見于lcSSc[8-9,27-28]。抗PM-75抗體陽性組的PAH發生率高于ACA組，ILD發生率僅次于ATA組，抗PM-100抗體陽性患者發生鈣質沉著癥、胃腸道癥狀、ILD較少，未發生PAH，該組患者生存率較高，抗PM-75和抗PM-100抗體均陽性時發生肌炎的頻率增加[27]。抗PM-1α抗體患者的特征包括發病年齡較小，骨骼肌受累、鈣質沉著、炎癥性關節炎和重疊綜合征發生頻率較高，但ILD發生率較低，胃腸道癥狀較少[29]，值得關注的是，這項研究發現似乎抗PM-Scl抗體陽性者癌癥風險增加，但另一研究并未發現抗PM-Scl抗體可增加SSc患者的癌癥風險[29-30]。

2.9抗Ku抗體 抗Ku抗體在SLE中最為常見，常伴隨抗U3RNP抗體出現。抗Ku抗體特異度為96%，靈敏度為4.7%[12]。抗Ku抗體在SSc群體中的陽性率為1.1%～5%，與lcSSc和重疊綜合征相關，該抗體陽性的患者肌炎發生率增加，較少發生毛細血管擴張[7-9,31-32]。迄今抗Ku抗體的最大隊列研究顯示，只有抗Ku抗體的患者(僅有0.6%)肌酸激酶水平更高且更容易發生ILD，但抗Ku抗體陽性和抗Ku抗體陰性患者的生存率無差異[31]。

2.10抗RuvBL1/2抗體 Kaji等[33]發現，抗RuvBL1/2抗體是一種新的SSc相關自身抗體，其靶抗原是由RuvBL1和RuvBL2組成的復合物，該復合物參與許多重要的細胞過程，如轉錄和DNA修復。抗RuvBL1/2抗體是伴有彌漫性皮膚受累的SSc/肌炎重疊征的血清學標志物，僅見于SSc患者，陽性率為1%～2%，與其他SSc/肌炎重疊征相關的自身抗體(抗PM-Scl和抗Ku)相比，抗RuvBL1/2抗體陽性患者發病年齡較大、男性所占比例高、彌漫性皮膚受累率高[33]。最近一項大樣本隊列研究證實抗RuvBL1/2抗體與SSc/肌炎重疊征的相關性[34]。

2.11抗真核細胞起始因子(eukaryotic initiation factor，eIF)2B抗體 抗eIF2B抗體為SSc的胞質特異性自身抗體，發現于ANA陰性患者血清中[34]。Betteridge等[35]發現了對SSc具有高度特異性的新自身抗體——抗eIF2B抗體。抗eIF2B抗體在SSc患者中的陽性率為1.3%，與dcSSc、肌炎、RA/SSc重疊綜合征、ILD相關[35]。最近一項大隊列研究結果也顯示，抗eIF2B抗體與dcSSc和SSc相關的ILD強烈相關[34]。

2.12抗BICD2抗體 BICD2是一種分子量為94 kDa的蛋白，是果蠅的兩種人類同源基因之一，也是參與微管運動的類二蛋白家族成員。Fritzler等[36]發現，抗BICD2抗體是SSc新的自身抗體，陽性率為25.7%，較抗BICD2抗體陰性患者易并發炎癥性肌病和ILD。多數抗BICD2抗體陽性者同時存在ACA，抗BICD2抗體主要的交叉反應表位是CENP-A，抗BICD2和ACA均陽性的患者很少發展為dcSSc，且改良Rodnan皮膚評分較低，ILD發生率低，但多出現胃食管反流病[36]。SSc自身抗體的陽性率及其與臨床的聯系，見表1。

表1 SSc自身抗體的陽性率及臨床聯系

ACA：抗著絲點抗體；lcSSc：局限皮膚型系統性硬化癥；PAH：肺動脈高壓；ATA：抗拓撲異構酶Ⅰ抗體；dcSSc：彌漫皮膚型系統性硬化癥；ILD：間質性肺疾病；SRC：硬皮病腎危象；抗U3RNP抗體：抗U3核糖核蛋白抗體；抗eIF2B抗體：抗真核細胞起始因子2B抗體;“-”：無

2.13其他抗體 除上述自身抗體外，Mehra等[37]報道，抗人上游結合因子抗體(抗hUBF抗體，原稱抗NOR-90抗體)、抗核磷蛋白抗體(抗B23抗體)、抗內皮細胞抗體、抗成纖維細胞抗體、抗基質金屬蛋白酶抗體、抗血小板源性生長因子受體抗體、抗Ro52/TRIM21抗體、抗SSA抗體(抗Ro60抗體)、抗SSB抗體(抗La抗體)等也與SSc的特定臨床表現相關。

3 小 結

SSc相關自身抗體與SSc臨床表現、并發癥、診斷及預后有不同程度的關聯。自身抗體出現早有助于預估無任何硬皮病皮膚變化的雷諾現象患者發展為SSc的風險[38]。一項研究發現，自身抗體陽性的雷諾現象患者發展為SSc的風險比自身抗體陰性的患者更高[39]。此外，SSc標志性自身抗體陽性的患者病程比自身抗體陰性的患者進展更快[40]。可見，自身抗體是診斷早期SSc的重要生物標志物，是SSc患者進行分組、評估病情及判斷預后的有用工具。但仍有問題需要注意：①既往認為SSc相關自身抗體相互排斥，并且在整個疾病過程中持續表達，但使用更敏感的檢測方法發現自身抗體的共存頻率比以前估計的高，且可能最高滴度的抗體決定臨床表現[7,9]。②部分自身抗體間強烈的臨床聯系并不是絕對的，因此對所有SSc患者都需要定期隨訪，及時識別主要器官并發癥，即使自身抗體狀態對特定器官并發癥或整體預后有一定的保護作用。③越來越多的自身抗體被認為在SSc血管病變和纖維化的發生和發展中具有潛在致病作用[41]。期待未來縱向研究闡明自身抗體在SSc中的致病作用，為治療SSc提供新靶點，識別并證實預測疾病進展的生物標志物，以探求個性化的預防策略。