急性心肌梗死住院期間新發心房顫動的危險因素分析

徐 敏，黃 鶴

(武漢大學人民醫院心血管內科 武漢大學心血管病研究所 心血管病湖北省重點實驗室，武漢 430060)

心房顫動(atrial fibrillation,AF)是普通人和急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者最常見的室上性快速心律失常[1]。AF發作時會引起血流動力學改變，產生胸悶、心慌等癥狀，嚴重時可導致心力衰竭、血栓栓塞等，從而使患者發生腦卒中和死亡的風險明顯增加。關于AF的診斷及臨床治療方法一直是醫學界研究的重點和熱點，AMI患者新發AF也是全球關注的重大公共問題。AMI患者AF的發生率為5%～23%，但AMI的早期侵入性治療可降低AF的發生風險[2-6]。AF常是ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)患者短期及長期預后不良的標志[7-10]。已知AF可顯著增加普通患者的卒中和死亡風險[11-12]，相關研究報道AF的發生可使AMI病死率增加2倍[13-14]。因此，早期識別有AF發生風險的AMI患者尤為重要。本研究旨在探討AMI患者住院期間引起新發AF的危險因素，為臨床上降低AMI患者的病死率提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機選取2015年1月至2018年4月武漢大學人民醫院心血管內科收治的發生AMI且既往無AF病史并接受經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治療的患者共235例。排除標準：不滿18歲；既往有AF病史；甲狀腺功能亢進；既往心功能不全；合并瓣膜性心臟病。AMI包括STEMI和NSTEMI，STEMI診斷標準：典型的胸痛癥狀，心電圖改變以及血清心肌酶升高，心電圖改變是在≥2個鄰近導聯或新左束支傳導阻滯中ST段抬高≥0.2 mV；NSTEMI的診斷標準：典型胸痛癥狀，心電圖改變和血清心肌酶升高，心電圖改變是新發或一過性ST段壓低≥0.1 mV，或T波倒置≥0.2 mV[15]。QR持續時間<120 ms，缺乏可辨別的P波和及存在不規則的RR間期定義為AF[16]。

1.2方法 所有患者在入院后48 h內接受超聲心動圖檢查，采用二維超聲心動圖測量左心室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心房內徑(left atrial diameter，LAD)。所有患者均接受標準藥物治療[17]和PCI介入治療并在住院期間接受持續心電圖監測和每日進行12導聯心電圖檢查。罪犯血管被定義為完全閉合的血管或與心電圖改變相對應的有最顯著狹窄的血管。患者冠狀動脈閉塞部位可分為左前降支、左旋支及右冠狀動脈。

1.3觀察指標

1.3.1一般臨床資料采集 采取詢問病史及體格檢查的方式對患者進行資料采集，包括所有患者的性別、年齡、有無吸煙史、冠心病史、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、腦血管病史、入院時心率、收縮壓及Killip心功能分級。

1.3.2超聲心動圖結果 所有患者在入院后48 h內接受超聲心動圖檢查，采用二維超聲心動圖測量LVEF、LAD。

1.3.3入院后生化指標 采集患者入院后次日晨起空腹靜脈血進行腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)、心肌肌鈣蛋白1(cardiac troponin 1，cTn1)、高敏C反應蛋白(high sensitive C-reactive protein，hs-CRP)、白細胞計數(white blood cell,WBC)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、尿酸、血肌酐、Na+、K+、總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein choles-terol,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、空腹血糖(fasting blood-glucose,FBG)檢測。

1.3.4冠狀動脈造影數據 所有患者均接受PCI，并記錄手術結果，包括罪犯血管數量、支架植入數量及LAD的狹窄程度。

2 結 果

2.1新發AF組與無新發AF組一般臨床資料比較 235例AMI患者中，新發AF 82例(34.9%)，無新發AF 153例(65.1%)。兩組男性比例、心率及高脂血癥、腦血管病史比例比較差異無統計學意義(P>0.05)；新發AF組年齡、收縮壓高于無新發AF組，吸煙史、冠心病史、高血壓、糖尿病史、Killip心功能分級≥2級比例高于無新發AF組，LAD高于無新發AF組(P<0.05)，LVEF低于無新發AF組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者入院后生化指標的比較 兩組cTnI、WBC、Hb、尿酸、Na+、K+、TC、HDL-C、LDL-C、FBG比較差異無統計學意義(P>0.05)；新發AF組BNP、hs-CRP、血肌酐高于無新發AF組，TG值低于無新發AF組(P<0.05)。見表2。

2.3兩組患者冠狀動脈造影結果的比較 兩組無支架及LAD輕度狹窄比例比較差異無統計學意義(P>0.05)；新發AF組雙支病變、植入兩個支架及LAD中度狹窄比例高于無新發AF組，單支病變、三支病變、植入一個支架、植入三個及以上支架及LAD重度狹窄比例低于無新發AF組(P<0.05)。見表3。

2.4AMI患者住院期間新發AF的多因素分析 將單因素分析篩選出P<0.05的危險因素作為協變量，AMI患者住院期間新發AF作為因變量進行Logistic回歸分析，結果顯示：有吸煙史、糖尿病史是AMI患者住院期間新發AF的影響因素。見表4。

表1 兩組急性心肌梗死患者一般臨床資料的比較

1 mmHg=0.133 kPa；AF：心房顫動；LAD：左心房內徑；LVEF：左心室射血分數；a為t值，余為χ2值

表2 兩組急性心肌梗死患者入院后生化指標的比較

BNP：腦鈉肽；cTnI：心肌肌鈣蛋白I；hs-CRP：高敏C反應蛋白；WBC：白細胞；Hb：血紅蛋白；Cr：血肌酐；TC：總膽固醇；TG：三酰甘油；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；FBG：空腹血糖;AF：心房顫動；a為Z值，余為t值

3 討 論

在AMI患者中，新發AF可能會引起心臟功能進一步惡化導致心力衰竭且可能會增加缺血性卒中的風險。AF不僅會增加發病率，同時也會增加院內病死率。因此，早期鑒別具有新發AF風險的AMI患者尤為重要。AMI患者并發AF的發病機制目前并未明確，心肌結構重塑、心肌缺血、電解質紊亂、發生炎癥反應等均可能誘發AF。本研究結果顯示，吸煙史、糖尿病史是AMI患者住院期間新發AF的危險因素。

表3 兩組急性心肌梗死患者冠狀動脈造影結果的比較 [例(%)]

AF：心房顫動；LAD：左前降支

表4 急性心肌梗死患者住院期間新發AF的多因素分析

AF:心房顫動；BNP：腦鈉肽

吸煙已是眾所周知的一項心血管病危險因素，吸煙與動脈粥樣硬化的發生、血管內皮的損傷和AF的發生等心血管疾病均有密切關系。Suzuki等[18]研究表明吸煙史是發生AF的獨立預測因子，本研究結果與上述結論類似。其發生機制可能為香煙中的尼古丁刺激交感神經的傳遞過程引起血漿中兒茶酚胺升高，從而使心率和血壓升高，也可能由于尼古丁作用于心房肌細胞中的離子通道傳導導致電不穩定性的發生，從而誘發AF。Koracevic等[19]研究了AMI患者中應激性高血糖與新發AF之間的關系，結果顯示入院時有應激性高血糖且有新發AF的AMI患者住院病死率與無應激性高血糖也無新發AF的AMI患者相比高近14.5倍。本研究與這一研究結果類似。其發生機制可能為血糖代謝紊亂直接導致了包括AF在內的心律失常，伴隨著腎上腺素激活的心肌壞死也可導致應激性高血糖從而誘發AF。Bahouth等[20]報道BNP是接受直接PCI治療的AMI患者新發AF的獨立預測因子。有研究證明AMI患者經過血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑治療可降低AF的發生率[21]。其原因可能是血管緊張素轉換酶抑制劑降低了心臟后負荷，從而降低了左心室舒張末期的容積和壓力，后負荷的減少也間接降低了心房壁的張力。BNP與心肌損傷和左心室功能障礙相關，BNP值的升高是心功能降低的標志，可以推測BNP預測AF發生的能力主要與血流動力學惡化有關。臨床上可以通過密切監測AMI患者的血流動力學變化來避免新發AF。Sakata等[22]研究發現存在新發AF的AMI患者的心肌梗死部位以前壁梗死為主，而前壁梗死又以左前降支的病變為主，左前降支供應了心肌大部分血液，左前降支發生病變后可導致心肌梗死范圍擴大，引起左心室嚴重損傷從而導致其功能明顯受損，并可導致心力衰竭及心源性休克等嚴重心血管事件。本研究結果與上述報道一致。新發AF的產生可能是以上原因導致的大面積心肌梗死及其引起的心房缺血所致，目前這一機制尚未完全明確，仍需要大規模的前瞻性研究來驗證。本研究也存在明顯的局限性，該研究為單中心小規模研究，納入患者例數較少，確定新發AF的方法為通過回顧性分析心電圖來獲得，可能會導致實際AF數量的低估。

總之，吸煙史和糖尿病史為AMI患者新發AF的預測因子，但尚需進行更大規模的前瞻性研究來進一步驗證這一結論，從而為臨床實踐提供依據以改善AMI患者的預后。雖然所有患者在入院后進行了至少48 h的院內連續心電圖監測，并且每天兩次接受12導聯心電圖，但在他們住院期間，若能連續記錄更長時間會提供更準確的信息。