右美托咪定聯合地佐辛在小兒扁桃體和腺樣體摘除術中的應用價值

朱 煒，楊明鏡，江培顏

(1. 麻城市人民醫院麻醉科，湖北 麻城 438300; 2. 荊州市第二人民醫院麻醉科，湖北 荊州 434000)

學齡前兒童是小兒扁桃體腺樣體肥大的主要發病人群，治療以扁桃體和腺樣體切除術為主，因手術的開展需實施全身麻醉，并在患兒的口腔內操作，術中視野小，極易刺激到患兒咽喉部，引起強烈的應激反應，加之術后疼痛感劇烈，故患兒在麻醉蘇醒期常發生術后躁動[1-3]。術后躁動是全身麻醉后蘇醒期的常見并發癥，對患兒術后生理與心理方面有不容忽視的傷害。為避免小兒扁桃體和腺樣體摘除術后躁動的發生，常要求麻醉醫師在選擇藥物時應盡量使用鎮靜、鎮痛效果俱佳的藥物，以減輕圍術期應激反應[4-5]。目前主要用于小兒手術中的鎮痛藥物包括地佐辛、右美托咪定等，兩者用于預防小兒術后躁動的效果已被證實，但其發揮作用途徑不同，藥物單一應用獲得效果與預期仍有一定差距，故考慮可將兩者聯合使用以獲得更理想的術后躁動預防效果。本研究主要分析該聯合用藥方案用于預防小兒扁桃體和腺樣體摘除術后躁動的價值?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年5月至2017年6月麻城市人民醫院住院接受扁桃體和腺樣體摘除術治療的患兒88例，根據隨機數字表法分為對照組和研究組，各44例。對照組男24例、女20例，年齡3～6歲，平均(4.1±0.5)歲；體重15～31 kg，平均(22.6±2.2) kg。研究組男26例、女18例，年齡3～6歲，平均(4.1±0.4)歲；體重16～32 kg，平均(22.6±2.2) kg。兩組患兒性別、年齡、體重等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得我院醫學倫理委員會批準，患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2納入與排除標準 納入標準：經檢查存在腺樣體和(或)扁桃體肥大，扁桃體腫大大于Ⅱ度以上，患兒伴有鼻塞、打鼾、聽力下降、鼻后漏膿涕、間斷咽痛等臨床表現；年齡3～6歲；美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級；擇期行扁桃體和腺樣體摘除術。排除標準：心、肺、腦等重要器官嚴重異常者；過敏體質者；聽覺障礙者；入組前14 d內發生呼吸道感染者；哮喘、氣道高反應性；感染、電解質紊亂；手術史者；內分泌或免疫系統疾病。

1.3方法 所有患兒術前均禁飲4 h、禁食8 h，進入手術室前建立靜脈通路，不給予術前用藥。常規監測[深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司(MINDRAY Beneview T8)監護儀]患兒舒張壓、收縮壓、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)等血流動力學指標。麻醉誘導前給予研究組患兒1 μg/kg負荷量泵注4 μg/mL濃度的右美托咪定(江蘇恩華藥業股份有限公司生產，批號：20150111、20160412)，輸注時間為10 min，后以0.5 μg/(kg·h)劑量進行持續泵注50 min。對照組靜脈泵注與研究組右美托咪定同等體積的0.9% NaCl注射液。全部患者均接受麻醉誘導：靜脈滴注0.01 mg/kg鹽酸戊乙奎醚(成都力思特制藥股份有限公司,批號：20150202、20170105)、2～3 μg/kg芬太尼(江蘇恩華藥業股份有限公司生產，批號：20150202、20160401)、0.15 mg/kg順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，批號：20150106、20160605)、2～2.5 mg/mg丙泊酚(西安力邦制藥有限公司生產，批號:20150204、20160311)實施快速誘導插管。插管成功后，連接Drug Primus麻醉機，給予10～20 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)吸氣壓、1～2 L/min氧流量、1∶1.5吸呼比、15～20次/min呼吸頻率、30～40 mmHg呼氣末二氧化碳分壓(end tidal carbon dioxide partial pressure，PetCO2)，實施壓力控制通氣。麻醉維持：研究組和對照組均接受靜吸復合麻醉，術中以1%～3%七氟烷、0.1～0.3 μg/(kg·min)瑞芬太尼維持，以2∶4∶1補液量給予患兒0.9% NaCl注射液補液。根據患兒麻醉深度和生命體征變化對瑞芬太尼和七氟烷濃度進行適量調整，維持麻醉深度為D～E階段、血流動力學變化幅度為基礎值±20%。兩組手術結束前15 min停止泵注瑞芬太尼，僅實施七氟烷維持麻醉。術畢給予研究組和對照組0.1 mg/kg地佐辛(揚子江藥業集團有限公司生產，批號：20150308、20160501)靜脈滴注。七氟烷于術畢時停用，將口咽部分泌物吸除，待患兒呼吸平順、咽喉反射恢復、可喚醒、呼吸頻率>14次/min、PetCO2<38 mmHg、潮氣量>6 mL/kg后將氣管導管拔除，待自主呼吸血氧飽和度>0.95、面罩吸氧血氧飽和度>0.98時，可送至麻醉后監測治療室，監測各項生命體征和面罩吸氧≥1 h。

1.4觀察指標 ①血流動力學：記錄并對比兩組患兒入室5 min(T0)、插管時(T1)、插管后10 min(T2)、拔管時(T3)、拔管后15 min(T4)的舒張壓、收縮壓、MAP的變化情況。②躁動情況：以兒童麻醉后躁動評分(pediatric anesthesia emergence delirium，PAED)[6]評估患兒術后4 h、6 h、24 h時躁動情況，總分為5分，平靜睡眠為1分，安靜、清醒、合作為2分，易激惹、哭鬧、煩躁為3分，難以安慰、無法控制哭喊為4分，定向力喪失、煩躁不安、需按壓制動為5分?！?分患兒無躁動，3分為輕度躁動，4分為中度躁動，5分為重度躁動。③鎮靜情況：參考Ramsay鎮靜評分法[7]評估兩組術后4 h、6 h、24 h時鎮靜情況，總分為6分，煩躁、不安靜為1分；安靜合作為2分；能聽從指令、嗜睡為3分；睡眠狀態，可喚醒為4分；呼吸反應遲鈍為5分；深睡狀態，喚不醒為6分。鎮靜滿意為2～3分；鎮靜過度為4～6分。記錄兩組術畢6 h內不良反應發生情況，包括嗜睡、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等。④疼痛：使用東安大略兒童醫院疼痛評分(Children′s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale，CHEOPS)[8]進行評價，該評分適用于學齡前兒童疼痛評估，因兒童無法準確描述疼痛，所以醫護人員可根據兒童的行為反應，包括其面部表情、哭鬧情況、肢體動作、體位、語言、觸摸傷口的表現、腿部動作等進行判斷，系統評分總分為18分，分值越高提示疼痛感越劇烈。

2 結 果

2.1兩組患兒圍術期各時點血流動力學指標水平比較 兩組患兒T1時點，舒張壓、收縮壓、MAP水平較T0時點均呈下降趨勢，且研究組降低速度更緩，而T2、T3、T4時點各水平較T0時點均呈升高趨勢，且研究組更接近T0時點水平，兩組在組間、時點間、組間·時點間交互作用比較差異均有統計學意義(P<0.01)。見表1。

2.2兩組患兒術后各時間點評分比較 兩組術后4、6、24 h時PAED評分均呈下降趨勢，且研究組下降速度更快，兩組在組間、時點間、組間·時點間交互作用比較差異均有統計學意義(P<0.01)。見表2。

組別例數舒張壓T0T1T2T3T4收縮壓T0T1T2T3T4MAPT0T1T2T3T4對照組4460±553±478±476±470±3108±993±3124±7120±7117±775.3±5.465.1±2.292.6±3.186.5±3.282.1±2.9研究組4459±657±460±559±560±5107±1098±7101±7104±2106±675.7±5.369.4±4.274.4±2.875.1±3.174.9±2.9組間F=53.004 P<0.001F=27.106 P<0.001F=54.501 P<0.001時點間 F=34.761 P<0.001F=14.152 P<0.001F=41.021 P<0.001組間·時點間F=112.457 P<0.001F=57.241 P<0.001F=124.624 P<0.001

MAP：平均動脈壓；1 mmHg=0.133 kPa；T0：入室5 min；T1：插管時；T2：插管后10 min；T3：拔管時；T4：拔管后；對照組：麻醉誘導前給予1 μg/kg負荷量泵注4 μg/mL的0.9% NaCl注射液；研究組：麻醉誘導前給予1 μg/kg負荷量泵注4 μg/mL的右美托咪定

表2 兩組行扁桃體和腺樣體摘除術患兒術后PAED各時間點評分比較 (分，

PAED：兒童麻醉后躁動評分；對照組：麻醉誘導前給予1 μg/kg負荷量泵注4 μg/mL的0.9%NaCl注射液；研究組：麻醉誘導前給予1 μg/kg負荷量泵注4 μg/mL的右美托咪定

2.3兩組患兒術后各時間點Ramsay鎮靜評分比較 兩組術后4、6、24 h時Ramsay鎮靜評分均呈下降趨勢，且研究組下降速度更快，兩組在組間、時點間、組間·時點間交互作用比較差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組行扁桃體和腺樣體摘除術患兒術后各時間點Ramsay鎮靜評分比較 (分，

對照組：麻醉誘導前給予1 μg/kg負荷量泵注4 μg/mL的0.9% NaCl注射液；研究組：麻醉誘導前給予1 μg/kg負荷量泵注4 μg/mL的右美托咪定

2.4兩組患兒術后各時間點CHEOPS評分比較 兩組術后4、6、24 h時CHEOPS評分均呈下降趨勢，且研究組下降速度更快，兩組在組間、時點間、組間·時點間交互作用比較差異有統計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組行扁桃體和腺樣體摘除術患兒術后各時間點CHEOPS評分比較 (分，

CHEOPS：冬安大略兒童醫院疼痛評分；對照組：麻醉誘導前給予1 μg/kg負荷量泵注4 μg/mL的0.9% NaCl注射液；研究組：麻醉誘導前給予1 μg/kg負荷量泵注4 μg/mL的右美托咪定

2.5兩組患兒不良反應發生情況比較 研究組術后惡心嘔吐、嗜睡、低氧血癥發生率與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)；研究組心動過速發生率明顯低于對照組(P<0.01)。見表5。

表5 兩組行扁桃體和腺樣體摘除術患兒不良反應發生情況比較 [例(%)]

對照組：麻醉誘導前給予1 μg/kg負荷量泵注4 μg/mL的0.9% NaCl注射液；研究組：麻醉誘導前給予1 μg/kg負荷量泵注4 μg/mL的右美托咪定；a為連續校正χ2值

3 討 論

躁動在精神病理學上屬于意識障礙的一種表現，主要包括精神與身體兩方面，即激動或強烈的情緒，粗暴的動作[9]。目前醫學臨床上普遍認為躁動雖具有短暫性與自限性并不會對患者造成嚴重的負面影響，但對于學齡前患兒，因其生理發育及中樞神經系統等方面尚未完善，手術期間極易出現口咽部不適，維持麻醉使用的丙泊酚、瑞芬太尼等短效靜脈麻醉藥，在手術結束時停止用藥后其血藥濃度將迅速下降，患兒常因劇烈疼痛的直接刺激誘發術后躁動[10-12]。

小兒術后躁動將產生與偏執類似的思維，誘發煩躁、掙扎性體動、哭喊不止、判斷力差、言語無邏輯等爆發性的情緒波動。學齡前兒童發生術后躁動將刺激交感神經的興奮度升高，增加切口出血、循環系統并發癥等風險，躁動時出現的體動極有可能導致切口二次裂開，引發出血、窒息等不良情況，危及患兒生命安全[13]。故早期預防與干預小兒術后躁動對促進小兒術后康復、提高手術實施的安全性均有積極意義。一般情況下，處理預防小兒術后躁動的發生多在術中采用加深靜脈的方式，但日常所用的一系列鎮痛與鎮靜藥物常帶來不同程度的呼吸抑制，在預防術后躁動的同時也可能為患兒帶來一定風險，故在為小兒開展全身麻醉時，術中鎮靜鎮痛藥物的選擇及藥物使用劑量極為關鍵。理想的鎮靜鎮痛用藥方案一方面能保證藥物在安全劑量下產生理想的麻醉效果，另一方面還能避免因麻醉藥物疊加應用帶來的一系列不良反應[14-15]。

既往在小兒全身麻醉手術中為降低患兒術后躁動發生風險，常給予患兒適量的地佐辛，該藥屬于阿片受體激動-拮抗鎮痛藥，主要經激動κ受體激動而產生鎮鎮痛之效，藥物對δ受體活性較弱，故用于全身麻醉手術并不會引起焦慮感與煩躁；此外，藥物能夠激動-拮抗μ受體，在一定程度上可降低呼吸成癮與呼吸抑制發生風險[16]。目前認為，將地佐辛用于小兒全麻醉手術能夠獲得較滿意的鎮痛之效，藥物一方面能促進胃腸道平滑肌松弛，減少術后嘔吐等發生，另一方面也能避免術后發生痛覺過敏等情況，較舒芬太尼、芬太尼等藥物其不良反應發生率更低。但隨著研究的深入，越來越多的研究指出較單藥鎮痛，多藥聯合鎮痛的方案效果及安全性更理想。這可能是因為多藥鎮痛方案聯合應用作用機制不一的鎮痛藥物或手段，可作用在患兒疼痛產生及傳導不同部位與時相，獲得理想的鎮痛效果[17]。

本研究結果顯示，研究組術后4、6、24 h時PAED、Ramsay鎮靜、CHEOPS評分與對照組相比較低，說明對行扁桃體和腺樣體摘除術患兒行右美托咪定聯合地佐辛治療，能減輕患者術后機體疼痛程度，鎮靜作用更強，能減輕小兒術后躁動情況。本研究中，研究組術后惡心嘔吐、嗜睡、低氧血癥等發生率與對照組相比差異無統計學意義，但心動過速發生率明顯低于對照組，說明聯合右美托咪定能降低患兒術后不良反應發生率，安全性更高。這是因為右美托咪定為高效能全新的α2受體激動劑，與可樂定相比，與α2受體親和力更高，能選擇性作用于外周神經系統和中樞神經系統的α2腎上腺素能受體上，可抑制交感神經興奮性，發揮催眠、鎮靜、抗焦慮等作用，故右美托咪定對呼吸無明顯的抑制作用，沒有成癮性，具有神經保護作用；此外，右美托咪定還具有脂溶性，靜脈注入后能快速通過血腦屏障進入腦內，有雙相半衰期，其清除半衰期約為2 h，分布半衰期約為6 min，血漿蛋白結合率較高，是理想的靜脈輸注藥物；同時，藥物還能經細胞色素P450和葡萄苷酸化代謝，經尿液排出，安全性較高[18-19]。本研究還觀察了不同藥物使用對患兒圍術期血流動力學的影響，結果顯示，兩組患兒術中各時點的血流動力學指標較入室時均有明顯變化，但研究組變化不及對照組，提示右美托咪定聯合地佐辛用于小兒扁桃體與腺樣體摘除術，患兒圍術期血流動力學更穩定。究其原因為應激原的刺激在機體處于應激狀態時將作用于腦干的藍斑，增強交感神經活動，升高兒茶酚胺濃度，而右美托咪定能抑制交感神經的興奮性，防止去甲腎上腺素釋放，降低血漿內兒茶酚胺含量，減慢心率，降低血壓，故藥物在使用患兒圍術期血流動力更穩定[20]。

綜上所述，接受扁桃體和腺樣體摘除術的患兒術中聯合使用右美托咪定與地佐辛，利于提高手術實施安全性，患兒圍術期血流動力學穩定，術后疼痛感及躁動情況明顯減輕，鎮靜效果好。