銩激光與等離子電切術治療膀胱癌療效對比研究*

陳保春,劉利峰

河北省滄州市人民醫院(滄州 061000)

膀胱癌是泌尿系統最常見的惡性腫瘤之一，其發病率和病死率均占我國泌尿系統惡性腫瘤首位[1]。其中約70%為非肌層浸潤型膀胱癌[2]，近年來有逐漸增高趨勢[3]。本院選擇2016年7月至2017年7月非肌層浸潤型膀胱癌患者80例，分別進行銩激光經尿道膀胱腫瘤切除術和經尿道等離子電切術，對兩組患者的安全性及療效比較研究，現報道如下。

資料與方法

1 一般資料 80例患者術前均行B超、CT證實腫瘤未侵及肌層，經尿道膀胱鏡檢查，病理證實為膀胱移行細胞癌，排除遠處轉移，均為初發腫瘤；術前均征得患者及家屬同意，簽署知情同意書。觀察組40例，其中男22例，女18例；年齡43～82歲，平均年齡(64.2±15.7)歲；單發腫瘤33例，多發腫瘤7例；腫瘤位于側壁27枚，頂壁11枚，三角區5枚，后壁腫瘤4枚，頸部2枚；腫瘤直徑0.5～2.5 cm，平均(1.52±0.99)cm。對照組40例，其中男21例，女19例；年齡43～83歲，平均年齡(64.3±15.5)歲；單發腫瘤34例，多發腫瘤6例；腫瘤位于側壁26枚，頂壁10枚，三角區6枚，后壁腫瘤4枚，頸部1枚。腫瘤直徑0.4～2.5 cm，平均(1.53±0.98)cm。兩組患者年齡、性別、腫瘤個數、腫瘤部位等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 術前準備 術前行尿常規、血常規、生化、凝血功能、心肌酶譜、心電圖檢查，予以手術風險評估，提供大出血的應急預案。

3 手術方法 所有患者取膀胱截石位，骶管麻醉，手術過程中以無菌蒸餾水低壓人工間斷灌注以維持視野清晰，沖洗壓力為40～60 cmH2O。觀察組經尿道膀胱腫瘤銩激光切除術：經尿道置入膀胱鏡全面檢查膀胱，應用德國Starmedtec公司Vela激光機，光導纖維600 μm以20～50 W(具體功率根據情況調節)進行腫瘤切割。體積較小的腫瘤可直接距腫瘤邊緣2 cm處連膀胱肌層完整切除腫瘤，對于帶蒂或基底較窄的腫瘤，先切割纖細的瘤蒂離斷腫瘤，再與瘤蒂周圍2 cm范圍內切割，直至見肌纖維。對于基底較寬或體積較大的腫瘤，可用銩激光切碎至基底底部，再沿腫瘤基底周圍2 cm處氣化切割。腫瘤切除后基底底部用銩激光止血。對照組經尿道等離子電切術：應用狼牌等離子電切系統，電切輸出功率與電凝功率分別設定為150～200 W、60～80 W。體積較小的腫瘤，從基底部開始完整切除，切除范圍包括基底外2 cm，并分塊切除游離的腫瘤。體積較大的腫瘤, 分次切除,待瘤體暴露后電切至膀胱肌層，并對腫瘤基底部周圍2 cm的膀胱黏膜電凝止血。腫瘤組織碎片用Ellic吸出。兩組術后均留置導尿，無菌蒸餾水膀胱沖洗。術后常規定期行鹽酸吡柔比星30 mg膀胱灌注化療，每3-6個月膀胱鏡復查。

4 觀察指標 觀察兩組患者手術時間、術中出血量、術中閉孔神經反射發生率、術后膀胱沖洗天數、術后住院時間、1年內膀胱腫瘤復發率、術后并發癥。

結 果

1 兩組患者手術情況比較 見表1。觀察組術中出血量、閉孔神經反射發生率、術后膀胱沖洗天數及術后住院時間均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組手術時間和1年內膀胱腫瘤復發率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者手術情況比較

注：與對照組比較, △P<0.05

2 兩組患者術后并發癥比較 兩組患者均無術后出血、膀胱穿孔、尿路感染、尿道狹窄。

討 論

經尿道膀胱腫瘤電切術是目前治療非肌層浸潤型膀胱癌的金標準，術后輔以規律的腔內卡介苗或化學藥物灌注治療，對絕大多數患者均能起到一定的預防腫瘤復發作用[4-5]。但是，經尿道膀胱腫瘤電切術多需將腫瘤分次切成碎塊，這將導致腫瘤細胞播散、種植，增加術后膀胱腫瘤的復發率；其次，這種術式破壞了腫瘤層次，影響臨床分期診斷的準確性；同時術中還會引發閉孔神經反射，嚴重時導致膀胱穿孔、誘發低鈉血癥、手術止血效果欠佳，且因為電流通過人體，干擾心臟搏動，故對于伴發心臟疾病的患者受到限制[6]。

銩激光具有獨特的物理特性，于2004年開始應用于臨床[7]。其創傷小、出血少、易操作和圍手術期并發癥少等優點在非肌層浸潤型膀胱癌的治療中引起了人們的廣泛關注[8]。與傳統的經尿道膀胱腫瘤電切術比較，具有更高的有效性與安全性[9-10]。研究證明，人體組織對波長1.94 μm的激光吸收程度最大[11]，激光波長越接近峰值，其對組織造成的熱損傷越小。而銩激光平均波長1.908 μm，是最接近人體組織對激光吸收峰值的激光。林峰等[12]即證明，銩激光對組織熱損傷深度最小，約為鈥激光的25%，這使得銩激光手術操作時無須擔心深部組織損傷，且由于組織穿透較淺、結痂層薄，不會導致嚴重的組織水腫、壞死后腐肉形成的刺激癥狀等不良反應。銩激光采用連續波工作模式產生組織氣化效果，將鈥激光的高效切割和綠激光的氣化止血完美地結合在一起。劉余慶等[13]亦證實，2 μm的激光手術可明顯減少較大體積腫瘤的不良反應，改善其預后。在本組資料中，銩激光經尿道膀胱腫瘤切除術對比等離子電切術，在手術時間和1年內膀胱腫瘤復發率上差異無區別(P>0.05)，但觀察組術中出血量、術中閉孔神經反射發生率、術后膀胱沖洗天數、術后住院時間均優于對照組(P<0.05)。

通過本組研究，我們認為銩激光治療非肌層浸潤型膀胱癌的優點在于：①銩激光手術操作簡便，視野清晰，更易于控制切割的深度和范圍，對切除的組織結構層次清晰，損傷小，能發揮更好的止血效果；②銩激光可以對膀胱腫瘤及其基底部膀胱壁進行精準的分層氣化切除，所得標本可分別送病理，有利于腫瘤病理分期的準確診斷；③銩激光無局部電流產生，適用于膀胱癌伴發心臟疾患者；同時手術時不引發閉孔神經反射，增加手術安全；④銩激光光纖適用于軟性及硬性膀胱鏡，

可用于膀胱各部位的腫瘤治療和特殊體位病人的治療；⑤更適合于必須使用華法林、阿司匹林等抗凝藥物的膀胱腫瘤患者。