銩激光與等離子電切術(shù)治療膀胱癌療效對(duì)比研究*

陳保春,劉利峰

河北省滄州市人民醫(yī)院(滄州 061000)

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和病死率均占我國(guó)泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤首位[1]。其中約70%為非肌層浸潤(rùn)型膀胱癌[2]，近年來(lái)有逐漸增高趨勢(shì)[3]。本院選擇2016年7月至2017年7月非肌層浸潤(rùn)型膀胱癌患者80例，分別進(jìn)行銩激光經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)和經(jīng)尿道等離子電切術(shù)，對(duì)兩組患者的安全性及療效比較研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 80例患者術(shù)前均行B超、CT證實(shí)腫瘤未侵及肌層，經(jīng)尿道膀胱鏡檢查，病理證實(shí)為膀胱移行細(xì)胞癌，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，均為初發(fā)腫瘤；術(shù)前均征得患者及家屬同意，簽署知情同意書。觀察組40例，其中男22例，女18例；年齡43～82歲，平均年齡(64.2±15.7)歲；單發(fā)腫瘤33例，多發(fā)腫瘤7例；腫瘤位于側(cè)壁27枚，頂壁11枚，三角區(qū)5枚，后壁腫瘤4枚，頸部2枚；腫瘤直徑0.5～2.5 cm，平均(1.52±0.99)cm。對(duì)照組40例，其中男21例，女19例；年齡43～83歲，平均年齡(64.3±15.5)歲；單發(fā)腫瘤34例，多發(fā)腫瘤6例；腫瘤位于側(cè)壁26枚，頂壁10枚，三角區(qū)6枚，后壁腫瘤4枚，頸部1枚。腫瘤直徑0.4～2.5 cm，平均(1.53±0.98)cm。兩組患者年齡、性別、腫瘤個(gè)數(shù)、腫瘤部位等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前行尿常規(guī)、血常規(guī)、生化、凝血功能、心肌酶譜、心電圖檢查，予以手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，提供大出血的應(yīng)急預(yù)案。

3 手術(shù)方法 所有患者取膀胱截石位，骶管麻醉，手術(shù)過(guò)程中以無(wú)菌蒸餾水低壓人工間斷灌注以維持視野清晰，沖洗壓力為40～60 cmH2O。觀察組經(jīng)尿道膀胱腫瘤銩激光切除術(shù)：經(jīng)尿道置入膀胱鏡全面檢查膀胱，應(yīng)用德國(guó)Starmedtec公司Vela激光機(jī)，光導(dǎo)纖維600 μm以20～50 W(具體功率根據(jù)情況調(diào)節(jié))進(jìn)行腫瘤切割。體積較小的腫瘤可直接距腫瘤邊緣2 cm處連膀胱肌層完整切除腫瘤，對(duì)于帶蒂或基底較窄的腫瘤，先切割纖細(xì)的瘤蒂離斷腫瘤，再與瘤蒂周圍2 cm范圍內(nèi)切割，直至見(jiàn)肌纖維。對(duì)于基底較寬或體積較大的腫瘤，可用銩激光切碎至基底底部，再沿腫瘤基底周圍2 cm處氣化切割。腫瘤切除后基底底部用銩激光止血。對(duì)照組經(jīng)尿道等離子電切術(shù)：應(yīng)用狼牌等離子電切系統(tǒng)，電切輸出功率與電凝功率分別設(shè)定為150～200 W、60～80 W。體積較小的腫瘤，從基底部開始完整切除，切除范圍包括基底外2 cm，并分塊切除游離的腫瘤。體積較大的腫瘤, 分次切除,待瘤體暴露后電切至膀胱肌層，并對(duì)腫瘤基底部周圍2 cm的膀胱黏膜電凝止血。腫瘤組織碎片用Ellic吸出。兩組術(shù)后均留置導(dǎo)尿，無(wú)菌蒸餾水膀胱沖洗。術(shù)后常規(guī)定期行鹽酸吡柔比星30 mg膀胱灌注化療，每3-6個(gè)月膀胱鏡復(fù)查。

4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率、術(shù)后膀胱沖洗天數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間、1年內(nèi)膀胱腫瘤復(fù)發(fā)率、術(shù)后并發(fā)癥。

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)情況比較 見(jiàn)表1。觀察組術(shù)中出血量、閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率、術(shù)后膀胱沖洗天數(shù)及術(shù)后住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組手術(shù)時(shí)間和1年內(nèi)膀胱腫瘤復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

注：與對(duì)照組比較, △P<0.05

2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組患者均無(wú)術(shù)后出血、膀胱穿孔、尿路感染、尿道狹窄。

討 論

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)是目前治療非肌層浸潤(rùn)型膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后輔以規(guī)律的腔內(nèi)卡介苗或化學(xué)藥物灌注治療，對(duì)絕大多數(shù)患者均能起到一定的預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)作用[4-5]。但是，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)多需將腫瘤分次切成碎塊，這將導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞播散、種植，增加術(shù)后膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)率；其次，這種術(shù)式破壞了腫瘤層次，影響臨床分期診斷的準(zhǔn)確性；同時(shí)術(shù)中還會(huì)引發(fā)閉孔神經(jīng)反射，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致膀胱穿孔、誘發(fā)低鈉血癥、手術(shù)止血效果欠佳，且因?yàn)殡娏魍ㄟ^(guò)人體，干擾心臟搏動(dòng)，故對(duì)于伴發(fā)心臟疾病的患者受到限制[6]。

銩激光具有獨(dú)特的物理特性，于2004年開始應(yīng)用于臨床[7]。其創(chuàng)傷小、出血少、易操作和圍手術(shù)期并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)在非肌層浸潤(rùn)型膀胱癌的治療中引起了人們的廣泛關(guān)注[8]。與傳統(tǒng)的經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)比較，具有更高的有效性與安全性[9-10]。研究證明，人體組織對(duì)波長(zhǎng)1.94 μm的激光吸收程度最大[11]，激光波長(zhǎng)越接近峰值，其對(duì)組織造成的熱損傷越小。而銩激光平均波長(zhǎng)1.908 μm，是最接近人體組織對(duì)激光吸收峰值的激光。林峰等[12]即證明，銩激光對(duì)組織熱損傷深度最小，約為鈥激光的25%，這使得銩激光手術(shù)操作時(shí)無(wú)須擔(dān)心深部組織損傷，且由于組織穿透較淺、結(jié)痂層薄，不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的組織水腫、壞死后腐肉形成的刺激癥狀等不良反應(yīng)。銩激光采用連續(xù)波工作模式產(chǎn)生組織氣化效果，將鈥激光的高效切割和綠激光的氣化止血完美地結(jié)合在一起。劉余慶等[13]亦證實(shí)，2 μm的激光手術(shù)可明顯減少較大體積腫瘤的不良反應(yīng)，改善其預(yù)后。在本組資料中，銩激光經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)對(duì)比等離子電切術(shù)，在手術(shù)時(shí)間和1年內(nèi)膀胱腫瘤復(fù)發(fā)率上差異無(wú)區(qū)別(P>0.05)，但觀察組術(shù)中出血量、術(shù)中閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率、術(shù)后膀胱沖洗天數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

通過(guò)本組研究，我們認(rèn)為銩激光治療非肌層浸潤(rùn)型膀胱癌的優(yōu)點(diǎn)在于：①銩激光手術(shù)操作簡(jiǎn)便，視野清晰，更易于控制切割的深度和范圍，對(duì)切除的組織結(jié)構(gòu)層次清晰，損傷小，能發(fā)揮更好的止血效果；②銩激光可以對(duì)膀胱腫瘤及其基底部膀胱壁進(jìn)行精準(zhǔn)的分層氣化切除，所得標(biāo)本可分別送病理，有利于腫瘤病理分期的準(zhǔn)確診斷；③銩激光無(wú)局部電流產(chǎn)生，適用于膀胱癌伴發(fā)心臟疾患者；同時(shí)手術(shù)時(shí)不引發(fā)閉孔神經(jīng)反射，增加手術(shù)安全；④銩激光光纖適用于軟性及硬性膀胱鏡，

可用于膀胱各部位的腫瘤治療和特殊體位病人的治療；⑤更適合于必須使用華法林、阿司匹林等抗凝藥物的膀胱腫瘤患者。