機械支架介入取栓聯合靜脈溶栓治療老年急性腦梗死臨床療效及對患者神經功能的影響

袁山旗,趙紅敏,張西安,候鵬飛,劉展會

1.西安市第九醫院神經外科(西安 710054);2.西安市第九醫院超聲醫學科(西安 710054)

急性腦梗死(Acute cerebral infarction,ACI)是神經科較常見的疾病，具有較高發病率、致殘率及致死率，尤其是中老年患者發病率更高。目前，臨床關于ACI發病機制的研究較多，且普遍認為血栓堵塞血管所引發的一系列反應是ACI發病主要原因[1]。因此溶栓治療成為治療該類疾病的主要方式。臨床常用的一線溶栓藥物主要為尿激酶，溶栓途徑有靜脈溶栓、動脈溶栓等多種途徑[2]。但傳統的單純藥物溶栓治療短期效果相對較差，容易造成患者錯過最佳溶栓窗口期[3]。隨著醫學基礎研究不斷深入，醫療技術不斷發展，醫療器械不斷更新，機械支架介入取栓成為治療ACI的又一項重要手段，且因其阻塞血管再通率高，術后并發癥少等備受青睞。但臨床仍主張在介入手術治療前進行溶栓治療，以實現發病早期疏通已閉塞動脈血管，從而最大限度恢復患者神經組織功能的治療目的[4-5]。筆者采用隨機、雙盲的試驗方式對機械支架介入取栓聯合靜脈溶栓與動靜脈溶栓治療ACI的療效及對患者神經功能的影響進行對比性分析，以期更好的證明介入手術聯合溶栓治療的有效性。

資料與方法

1 一般資料 選擇2015年4月至2018年5月西安市第九醫院神經外科收治的120例ACI患者作為研究對象。入選患者標:準均符合缺血性腦血管病診斷標準[6]，且經顱腦CT檢查；初次發病；發病時間<6 h；無凝血功能障礙；無藥物過敏史；神經功能損傷體征持續存在，時間>1 h，神經功能缺損(NIHSS)評分≥4分；愿意參與此項研究。排除標準：CT檢查存在腦出血癥狀或傾向；嚴重心肝腎功能障礙；合并嚴重免疫系統疾病；近6個月內存在外科手術史。選擇計算機隨機數字分組方式將入選病例均分為兩組(各60例)。兩組患者性別、年齡、發病時間、梗死體積及基礎疾病等基線資料分布均衡性強(P>0.05)，研究具有可行性，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2 治療方法 入選者確診后均在重癥監護室接受監護及治療，開放靜脈通路，監測呼吸、血糖、血壓及其它生命體征變化，依據患者具體情況給予吸氧、降壓、降糖、抗感染及神經營養支持等針對性治療；同時完善患者血常規、凝血功能等實驗室資料。在此基礎上口服阿司匹林(國藥準字H20065051)，100 mg/次，1次/d。①對照組：實施重組組織酶原纖溶激活物(rt-PA)動靜脈聯合溶栓治療。靜脈溶栓：rt-PA(批準文號S20150001)劑量0.9 mg/kg，溶栓前10 min取總劑量的10%，采用靜脈推注方式給藥，剩余藥物則加入100 ml 0.9% 氯化鈉溶液中進行靜脈滴注，滴注時間60 min。動脈溶栓：待rt-PA靜脈滴注完畢，采用10 ml 1%利多卡因對患者進行局部麻醉；選擇改良的Sedingger技術對患者實施右側股動脈穿刺，置入6F動脈鞘，使用5F導管進行病變血管的超選擇，并作全腦血管造影，以明確血栓部位、閉塞程度、閉塞范圍及是否建立側支循環等情況。隨后在導絲引導下置入6F Guiding，使其頭端到達病變的動脈部位，造影顯示病變血管位置后置入微導絲。按照路圖將微導管送入栓塞，確保導管頂端到達栓塞血管遠端部位，之后以1 mg/min的速度緩慢推注rt-PA，期間反復進行數字減影血管造影，直至血管再通，注意rt-PA最大劑量不超過90 mg。術后導管鞘保留6 h，拔除導管鞘后進行局部壓迫止血，隨后繃帶加壓包扎。②觀察組：實施動脈溶栓聯合機械支架介入取栓治療，其中動脈溶栓治療過程同對照組。而對于接受rt-PA動脈溶栓治療后仍存在栓塞的動脈段則接受機械支架介入取栓治療。具體操作：再次將微導絲穿過未開通的閉塞血管或存在重度狹窄段的動脈血管；隨后攜微導管跨過需開通的病變血管，再次造影顯示動脈腔，經Rebar微導管，將4 mm×20 mm或6 mm×20 mm的Solitaire AB送入病變血管內，并釋放支架；隨后將支架和微導管同時撤出，使其到達引導導管內，最后將支架、微導管及引導導管一同撤出體內，檢查Solitaire支架所取血栓，注意必要時需進行多次取栓，造影顯示病變血管再通情況。撤出引導導管和導管鞘，進行局部切口縫合。兩組患者術后均持續口服阿司匹林腸溶片(100 mg/d)及氯吡格雷(75 mg/d)(國藥準字H20000542)6個月，之后改為長期服用阿司匹林腸溶片。

3 觀察指標 ①測定兩組患者治療后TIMI血流分級情況：0級=病變段血管閉塞，無血流灌注；1級=病變段可部分通過對比劑，但不可完全充盈遠端血管；2級=可完全充盈病變段遠端血管，但灌注速度較緩慢；3級=對比劑可快速完全的充盈病變段血管[7]。②測定治療前及治療后1個月兩組患者血清骨橋蛋白(Osteopontin，OPN)、氨基末端B型尿鈉肽前體(NT-proBNP)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)水平變化。③評估兩組患者治療前后1個月NIHSS及神經功能恢復情況，其中神經功能恢復情況采用改良版的RANKIN量表(mRS)進行評估：0分=完全無癥狀，1～5分=癥狀逐漸加重，6分=死亡。④記錄兩組治療期間不良反應情況。

4 療效評價 溶栓、取栓治療后1個月，依據文獻報道ACI療效評判標準對兩組患者臨床效果進行評估[8]。痊愈：語言及肢體功能障礙等臨床癥狀基本消失，與治療前比，NIHSS評分下降幅度≥90%，血管完全再通；顯效：語言及肢體功能障礙等臨床癥狀顯著改善，與治療前比，NIHSS評分下降幅度46%～90%，血管再通率高于80%；有效：語言及肢體功能障礙等臨床癥狀出現好轉，與治療前比，NIHSS評分下降幅度18%～46%，血管再通率達50%～80%；無效：臨床癥狀、NIHSS評分及血管再通率均未達到上述標準，甚至某些方面發生惡化。

結 果

1 兩組ACI患者治療后1個月臨床效果比較 見表2。觀察組ACI患者臨床療效明顯優于對照組，組間等級分析差異具有統計學意義(Z=-3.460，P<0.05)。

表2 兩組ACI患者治療1個月臨床效果比較[例(%)]

2 兩組ACI患者治療后TIMI血流分級比較 見表3。觀察組TIMI血流分級程度明顯優于對照組，組間等級分析差異具有統計學意義(Z=-3.775，P<0.05)。

表3 兩組ACI患者TIMI血流分級比較[例(%)]

3 兩組ACI患者治療前及治療后1個月神經功能評分比較 見表4。治療前，兩組患者NIHSS和mRS評分間差異無統計學意義(P>0.05)。治療后1個月，兩組NIHSS和mRS評分均明顯降低，且觀察組兩項神經功能評分變化均比對照組更顯著(P<0.05)。

表4 兩組ACI患者治療前和治療后1個月神經功能評分比較(分)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，?P<0.05

4 兩組ACI患者治療前和治療后1個月血清神經功能相關因子水平比較 見表5。治療前，兩組患者血清神經功能相關因子PON、NT-proBNP、SOD、MDA水平間差異無統計學意義(P>0.05)。治療后1個月，兩組患者血清PON、NT-proBNP、MDA水平均明顯降低，SOD水平明顯升高，且觀察組各指標變化均比對照組更顯著(P<0.05)。

表5 兩組ACI患者治療前和治療后1個月血清神經功能相關因子水平比較

注：與治療前比，*P<0.05；與對照組比，?P<0.05

5 兩組ACI患者治療后24 h內癥狀性顱內出血情況比較 觀察組治療后24 h內有1例出現顱內癥狀性出血，出血率1.67%，對照組2例出現顱內癥狀性出血，出血率3.33%。兩組出血率間卡方檢驗差異無統計學意義(P>0.05)。

討 論

ACI屬于臨床常見的腦卒中類型，患者腦動脈突然發生閉塞，造成區域性腦組織缺血甚至梗死。局部血運受阻，會使其周圍的神經原細胞、神經膠質細胞受損，引發嚴重的神經功能損傷；同時血管受損會造成局部凝血功能異常，從而引發ACI[9]。ACI發生后會迅速引發患者肢體感覺及運動功能異常，甚至威脅患者生命安全。在半暗帶存在期實現閉塞血管再通、解除血管狹窄、恢復血流灌注是ACI治療關鍵。現階段治療ACI主要手段是早期的溶栓治療，包括靜脈溶栓、動脈溶栓、動靜脈聯合溶栓[10]。其中靜脈溶栓費用較低，易于被患者所接受，但該方式容易誘發出血，血管再閉塞率高等缺點；動脈溶栓是通過血管造影確定栓塞梗死部位后，較精準的注入溶栓藥物，因此血管再通率相對較高，但該方式會增加顱內出血風險；動靜脈聯合溶栓是在全身用藥后，采用造影技術確定栓塞部位，注入藥物的治療方式。目前報道動脈溶栓后平均血管再通率為70%，明顯優于單純靜脈溶栓，但依然存在30%失敗率[11]；且動靜脈聯合溶栓所用溶栓藥物劑量較大，易對機體凝血功能造成影響，進而誘發較多出血性并發癥。機械取栓是在DSA直視下通過微導絲、球囊支架成形等輔助措施提高閉塞血管再通率，其與動脈溶栓聯合使用，有利于藥物與血栓充分接觸，不僅降低溶栓藥物使用量，提高血管再通率，且不存在增加顱內出血風險的弊端。

楊云娜等[12]嘗試對動脈溶栓治療后存在未通血管的患者進行Solotaire支架介入取栓，18例患者均獲得全通或部分再通，術后，患者NIHSS評分明顯下降，術后恢復3個月，17例患者mRS評分顯示良好，且無血管再閉塞發生。本研究顯示，治療后1個月，兩組患者NIHSS和mRS評分均明顯下降。表明，動靜脈聯合溶栓與機械支架介入取栓聯合動脈溶栓均可降低患者神經功能損傷，促進神經功能恢復。觀察組臨床療效及TIMI血流分級明顯優于對照組；NIHSS和mRS評分明顯低于對照組，兩組顱內癥狀性出血量間差異無統計學意義。表明，機械支架介入取栓聯合動脈溶栓治療ACI療效更優，安全性好。分析原因，閉塞血管得到有效疏通，患者腦組織恢復血運，神經膠質細胞及神經原細胞得到供養，神經功能得以恢復，患者預后良好。

此外，血清PON、NT-proBNP、SOD、MDA水平與ACI發生發展及神經功能損傷情況存在密切相關性，臨床可通過監測各指標變化判斷患者病情變化及治療效果。其中PON屬于神經組織細胞外基質的重要組分。張穎研究顯示，ACI患者血清PON水平明顯高于健康人群，且其水平與患者NIHSS、mRS評分呈顯著正相關，而其在ACI 神經損傷預測中的準確性高達84.62%[13]。主要分布于腦組織中B型腦鈉肽在腦組織受損后進入血液，產生NT-proBNP，后者半衰期長，且機體敏感性強，大量資料顯示，其血清水平與腦卒中患者神經功能損傷程度呈顯著正相關[14]，可作為評估神經損傷程度、判斷患者預后的良好標志物。楊占輝等研究顯示，經溶栓治療后，患者血清NT-proBNP水平明顯下降[15]。此外，近年的研究表明，氧化應激可引發神經細胞凋亡，從而導致中樞神經系統疾病的發生發展[16-17]，因此，可通過抑制機體氧化應激反應水平，降低神經損傷，保護神經功能[18]。MDA是機體脂質過氧化反應的最終產物，可引發機體蛋白質、核算等大分子的交聯聚集，其含量是反應機體抗氧化潛力的重要參數，同時也可間接反應機體內過氧化損傷程度；SOD則是目前研究最多的氧自由基清除劑，預防氧自由基對機體的損傷，因此可作為機體損傷的保護因子。本研究結果中，治療后1個月，觀察組患者血清PON、NT-proBNP、MDA水平明顯低于對照組，SOD明顯高于對照組，該結果與以往研究相吻合[19]。提示，機械支架介入取栓聯合動脈溶栓可通過調節機體內神經功能相關因子表達，抑制機體氧化應激反應等途徑促進神經功能恢復，降低神經功能損傷。

綜上所述，機械支架介入取栓聯合動脈溶栓治療ACI療效確切，患者血管再通情況良好，同時，可有效促進患者神經功能修復，改善患者神經功能損傷程度，這可能與該治療方案可有效抑制機體氧化應激反應，調節機體神經功能損傷相關因子水平有關。