高高原地區腹腔鏡膽囊切除術對患者肝功能及炎癥因子的影響*

李武軍,趙 海,王明亮,貢桑明久1.西安醫學院第一附屬醫院(西安醫學院全科醫學院)(西安710077)；.西藏自治區阿里地區人民醫院(阿里859000)；3.陜西省人民醫院(西安醫學院附屬醫院)(西安 710068)

西藏阿里地區位于我國西南邊陲，平均海拔約4500 m，空氣中的平均氧氣含量不及海平面的一半，自然條件較差。膽囊結石是普通外科常見的疾病之一，高原患者飲食結構不合理，牛羊肉較多，蔬菜極少，膽囊結石的發病率極高。腹腔鏡膽囊切除術(Laparoscopic cholecystectomy ,LC)是近幾年逐漸興起的微創手術療法，其與傳統的開腹膽囊切除術(Conventional open cholecystectomy,OC)相比具有手術傷口小、術后恢復快等諸多優點，已經得到越來越多患者的認可[1-3]。但腹腔鏡手術過程中的氣腹壓力對門靜脈的血流變化產生影響，進而影響肝細胞的代謝[1-2]。阿里地區位于高高原地區、高寒、氧含量低，自然的客觀條件是否對開展腹腔鏡膽囊切除術時存在一定的隱患[4]尚不明確。特別是氧含量較低是否會影響到患者的預后研究較少。高原，高寒、缺氧，長期在高海拔缺氧環境中生活，氧分壓下降引起人體血氧飽和度下降，在這種條件下生活，人體器官因要適應缺氧會發生相應改變。LC因需用二氧化碳制造氣腹，術中需使用電刀等設備，可能對患者肝臟及炎癥因子帶來影響[5-7]，因此，本研究對久居高原，長期生活在大氣壓低、缺氧環境中的膽囊結石患者進行LC及OC手術，分析兩種不同手術方式對高海拔地區患者肝臟功能和炎癥指標的影響。

資料與方法

1 一般資料 選取阿里地區人民醫院外科2016年10月至2017年10月收治的膽囊結石或膽囊息肉患者共計88例，患者均是長期居住于約4500 m高原地區的藏族居民。術前均行B超檢查確診，并根據既往史及相關檢查排除膽總管結石、病毒性肝炎、胰腺炎、心肝肺腎、神經系統、內分泌系統等相關并發癥疾病。隨機將88例患者分成兩組，分別行腹腔鏡膽囊切除術(LC)和傳統開腹膽囊切除術(OC)，術前簽署手術知情同意書。LC組共42例，其中男性19例，女性23例，年齡在21～62歲之間，其中膽囊結石35例，膽囊息肉7例；OC組46例，其中男性18例，女性28例，年齡在23～60歲之間，其中膽囊結石41例，膽囊息肉5例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2 手術方式 ①LC組：采用氣管插管全麻，用巾鉗在臍部提起腹壁，臍上緣切開約1 cm小口，彈簧氣腹針穿刺注入二氧化碳，制造氣腹并維持壓力在10 mmHg左右，用無創戳卡在臍部穿刺并置入冷光源鏡頭，觀察腹腔無明顯異常，明視下在劍突下及右肋下分別用1 cm及0.5 cm戳卡穿刺腹壁，用三孔法切除膽囊。顯露膽囊三角，解剖出膽囊管及膽囊動脈后離斷并夾閉，然后順行將整個膽囊剝離膽囊床，出血點使用電凝止血，最后經劍突下穿刺口取出膽囊。②OC組：也采用氣管插管全麻，右上腹經腹直肌切口長約8～10 cm，依次切開皮膚及皮下各層組織入腹腔，顯露膽囊三角，解剖出膽囊管及膽囊動脈后離斷并結扎，然后從膽囊底部開始逆行剝離膽囊，將整個膽囊完整摘除，電凝膽囊床出血點。

3 觀察指標 ①肝功能指標：谷氨酸氨基轉移酶(ALT)、堿性磷酸酶(ALP)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、血清總膽紅素(TBIL)；②炎癥因子：C反應蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8 )。

結 果

1 LC和OC患者手術前后肝功能比較 見表1。手術前LC組和OC組ALT、ALP、AST、TBIL指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后1 d LC組和OC組的ALT、AST、TBIL均比本組術前升高，ALP低于術前，差異顯著(P<0.05)。至術后5 d LC組和OC組ALT、AST、TBIL、ALP均恢復至術前水平(P>0.05)，與術后1 d相比差異有統計學意義(P<0.05)。術后1、5 d兩組間ALT、AST、TBIL、ALP差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 LC和OC兩組患者手術前后肝功能指標比較

注：與本組術前比較，*P<0.05；本組術后1 d比較，P<0.05

2 LC和OC患者手術前后炎癥因子比較 見表2。兩組患者術后1 d的CRP、IL-6、IL-8 均較本組術前升高(P<0.05)；至術后5 d LC組炎癥因子仍高于本組術前(P<0.05)，OC組炎癥因子已恢復至本組術前水平(P>0.05)，兩組與本組術后1 d相比差異有統計學意義(P<0.05)。術后1、5 d的CRP、IL-6、IL-8 LC組均高于OC組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 LC和OC兩組患者手術前后炎癥因子指標比較

注：與本組術前比較，*P<0.05；與本組術后1 d比較，P<0.05；與OC組術后同期后比較，P<0.05

討 論

谷草轉氨酶(AST)常存在于心肌細胞和肝細胞中，在急性病毒性肝炎時，血清AST活性可明顯增高，在膽道梗阻可輕度升高。谷丙轉氨酶(ALT)主要存在于各種細胞中，尤以肝細胞為最，整個肝臟內轉氨酶含量約為血中含量的100倍，只要有1%的肝細胞壞死，便可使血中酶活性增高1倍。 總膽紅素(TBIL)可輔助診斷肝臟疾病和膽道梗阻；堿性磷酸酶(ALP)是廣泛分布于人體肝臟，其是由經肝臟向膽外排出的一種酶，可有效輔助診斷阻塞性黃疸和膽汁淤積性肝炎等，這些項目可有效評價肝臟和膽囊的損傷和恢復水平。

C反應蛋白(CRP)為由肝細胞產生的急相蛋白，可快速反應出機體的炎癥狀態，可用于監測對炎癥的治療效果。白介素6 ( IL-6) 是重要的細胞因子，可由多種細胞產生，其在急性炎癥反應中處于中心地位，在炎癥反應中，IL-6的升高早于其他細胞因子，也早于CRP和PCT，而且持續時間長。IL-8主要由單核-巨噬細胞產生，研究表明 IL-8的氨基酸順序與許多炎癥因子有較高的同源性，IL-8的可激活中性粒細胞，中性粒細胞與IL-8接觸后發生形態變化，定向游走到反應部位并釋放一系列活性產物；這些作用可導致機體局部的炎癥反應[8-9]。

本研究顯示，高高原地區腹腔鏡膽囊切除及傳統開腹膽囊切除術后，兩組患者術后1 d的ALT、AST、TBIL均比本組術前升高，ALP低于術前(P<0.05)，至術后5 d ALT、AST、TBIL、ALP均恢復至術前水平(P>0.05)，術后1、5 d兩組間無統計學差異(P>0.05)。說明兩種手術方式均會相當程度的影響肝臟功能。主要原因是LC手術中氣腹壓力過高致使腹腔臟器及肝動脈、門靜脈受壓，肝臟血流循環減少影響；而OC是因為術中操作過程中肝臟直接受擠壓影響。兩組患者術后1 d的CRP、IL-6、IL-8 均較本組術前升高(P<0.05)；至術后5 d LC組炎癥因子仍高于本組術前(P<0.05)，OC組炎癥因子已恢復至本組術前水平(P>0.05)，術后1、5 d的CRP、IL-6、IL-8 LC組與OC組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。研究結果與余倫等[10]相似。術后第1天，機體正處于急性創傷修復期，相應指標均表現為升高。術后第5天，機體的臟器損傷修復趨于完成，相應指標有所下降。說明高海拔地區行腹腔鏡膽囊切除及傳統開腹膽囊切除術后均會提高炎癥因子水平，但隨著時間推移炎癥因子水平逐漸正常。

根據上述，長期居住于4500 m高高原的膽囊結石患者，行腹腔鏡膽囊切除術及開腹膽囊切除術，均會對患者的肝臟功能和炎癥因子產生影響，但對于炎癥因子的影響，短期內均能自行恢復，不會對機體造成嚴重損害。