腹腔鏡手術(shù)治療復(fù)雜性膽囊炎臨床療效研究

徐建慶，買賽虎△,楊喜佳,于 泳,周 亮,馬慶久

1.西安高新醫(yī)院普通外科(西安 710075);2.武警陜西省總隊醫(yī)院肝膽胸外科(西安 710054)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是目前治療膽囊良性疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，然而復(fù)雜性膽囊炎(膽囊壁厚伴粘連嚴重、膽囊三角解剖不清、膽囊化膿或壞疽及結(jié)石嵌頓)給腹腔鏡手術(shù)的實施帶來很大的困難，術(shù)中及術(shù)后出血、膽道損傷風(fēng)險較大[1-2]，為了追求膽囊的完整切除及手術(shù)的安全性，臨床上往往采用開腹或中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療。本研究收集了西安高新醫(yī)院普外科2009年1月至2017年1月手術(shù)治療的186例復(fù)雜性膽囊炎患者的臨床資料，按手術(shù)方式分為腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy,LC)及開腹膽囊切除術(shù)(Open cholecystectomy，OC)，對比分析兩組手術(shù)方式及療效差異, 以探討腹腔鏡手術(shù)治療復(fù)雜性膽囊炎的安全性及可行性，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料 回顧分析我院2009年1月至2017年1月手術(shù)治療的186例復(fù)雜性膽囊炎患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)腹部B超或CT確診；膽囊壁厚伴致密粘連；膽囊三角解剖不清；急性化膿性或壞疽性膽囊炎；結(jié)石嵌頓。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有上腹部手術(shù)史；合并基礎(chǔ)疾病不能耐受腹腔鏡手術(shù)；肝功異常合并黃疸；合并膽囊癌。按手術(shù)方式分為LC組及OC組，兩組在年齡、性別、復(fù)雜性膽囊炎類型及合并基礎(chǔ)病等指標(biāo)上，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，均衡可比，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 治療方法

2.1 LC組：均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，“四孔法”行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，患者取右高、頭高仰臥位，氣腹壓力10～14 mmHg，根據(jù)腹腔鏡探查情況，手術(shù)方式選擇腹腔鏡膽囊切除術(shù)、腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)、雙鏡聯(lián)合膽囊造瘺術(shù)。①腹腔鏡膽囊切除術(shù)：腹腔鏡探查后通過分離粘連或切開取石，膽囊壺腹及三角尚可顯露，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。②腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)：通過分離粘連膽囊壺腹尚可顯露，但膽囊三角解剖不清，行腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)。合并結(jié)石嵌頓，先切開膽囊壺腹，取出結(jié)石；懷疑Mirizzi綜合征，經(jīng)膽囊管造影確診，I型行腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)，II型行腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)+膽總管T管引流術(shù)，III型中轉(zhuǎn)開腹行膽總管修補術(shù)。③雙鏡聯(lián)合膽囊造瘺術(shù)：膽囊炎癥較重伴膽囊壺腹、三角均不能顯露，行雙鏡聯(lián)合膽囊造瘺術(shù)。自膽囊底置入膽道鏡，利用取石網(wǎng)籃取凈結(jié)石；結(jié)石嵌頓取石困難者，沖洗膽囊腔后置16號T管行膽囊造瘺，待二期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

2.2 OC組：采用硬膜外或全身麻醉，患者取仰臥位，取右側(cè)腹直肌切口或右側(cè)肋緣下斜切口，根據(jù)術(shù)中探查膽囊壺腹及三角能否顯露，采用膽囊切除術(shù)、膽囊次全切除術(shù)、膽囊造瘺術(shù)。

3 觀察指標(biāo) 收集兩組不同手術(shù)方式切除率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、膽道損傷、疼痛評分、切口感染、膽漏、殘余結(jié)石、住院時間、膽囊造瘺后二期腹腔鏡膽囊切除率等方面的數(shù)據(jù)，比較兩組之間的差異。

結(jié) 果

1 兩組手術(shù)方式比較 見表2。LC組腹腔鏡下完成99例，中轉(zhuǎn)開腹3例，1例為術(shù)中經(jīng)膽囊管造影確診為Mirizzi綜合征III型，開腹行膽囊次全切+膽總管修補T管引流術(shù)，2例為膽總管部分損傷，行T管引流術(shù)。OC組手術(shù)84例，膽道損傷2例，1例為膽總管部分損傷，行T管引流術(shù)，1例為膽總管大部損傷，行膽總管修補+T管引流術(shù)。LC組與OC組在不同手術(shù)方式切除率(膽囊切除術(shù)、膽囊次全切除術(shù)、膽囊造瘺術(shù))組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 LC組與OC組手術(shù)方式比較[例(%)]

2 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較 見表3。兩組在手術(shù)時間、膽道損傷、殘余結(jié)石、膽漏方面數(shù)據(jù)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), LC組在術(shù)中出血量、疼痛評分、切口感染、住院時間數(shù)據(jù)均明顯低于OC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 LC組與OC組術(shù)中及術(shù)后情況比較

3 隨訪及膽囊造瘺后二期腹腔鏡膽囊切除率 術(shù)后隨訪6～18個月未再出現(xiàn)殘余結(jié)石或膽管結(jié)石復(fù)發(fā)病例，LC組二期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)14例，切除率82%，2例腹腔鏡術(shù)中發(fā)現(xiàn)粘連嚴重行開腹膽囊切除術(shù)，1例75歲患者術(shù)后無結(jié)石殘余及膽絞痛發(fā)作，患者拒絕手術(shù)；OC組二期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)4例，切除率33%，7例因粘連嚴重行開腹膽囊切除術(shù)，1例患者失訪；兩組在二期腹腔鏡膽囊切除率方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

復(fù)雜性膽囊炎囊壁厚粘連緊密、化膿或壞疽、膽囊三角解剖不清、結(jié)石嵌頓，手術(shù)操作困難,容易發(fā)生膽道損傷，在腹腔鏡早期階段被認為是LC的禁忌證。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，LC也逐漸被應(yīng)用于復(fù)雜性膽囊炎的手術(shù)中，目前觀點認為腹腔鏡下處理復(fù)雜性膽囊炎術(shù)中應(yīng)根據(jù)具體解剖情況，選用逆行法膽囊切除術(shù)、膽囊次全切除術(shù)、必要時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療[3]。本研究顯示LC組與OC組在膽囊切除及膽囊次全切除率組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，顯示開腹手術(shù)治療復(fù)雜性膽囊炎并不能提高膽囊切除率。對于復(fù)雜性膽囊炎，目前很多學(xué)者提出腹腔鏡下膽囊次全切除術(shù)是一種安全可行的替代中轉(zhuǎn)開腹治療的方法[4-5],本研究LC組行腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)57 (55.8%)例，中轉(zhuǎn)開腹3例，且兩組在手術(shù)時間、膽道損傷、殘余結(jié)石、膽漏方面數(shù)據(jù)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),與目前觀點相符合。兩組在術(shù)中出血量、疼痛評分、切口感染、住院時間及膽囊造瘺后二期腹腔鏡膽囊切除率方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，顯示腹腔鏡手術(shù)治療復(fù)雜性膽囊炎是安全、可行的，且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點。

雖然研究顯示復(fù)雜性膽囊炎實施LC安全、可行,但選擇合適的腹腔鏡手術(shù)方式是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。本研究認為術(shù)中應(yīng)注意以下幾點：①對于膽囊粘連嚴重、無法辨別解剖結(jié)構(gòu)，首先自膽囊底部開始分離顯露膽囊壺腹，合并結(jié)石崁頓者，先切開膽囊壺腹，取出結(jié)石后再分離膽囊三角，緊貼膽囊壁鈍性+銳性分離膽囊前后三角，確認膽囊三角解剖關(guān)系后，完整切除膽囊。②對于膽囊壺腹尚可顯露，但膽囊三角顯露困難、肝外膽管解剖不清者，建議采用膽囊次全切除術(shù)。若合并結(jié)石嵌頓，術(shù)中可靠近壺腹部或嵌頓結(jié)石上方切開膽囊前壁，取出結(jié)石，橫斷膽囊頸部或壺腹部時，須遠離肝門，盡量減少膽囊壁或膽囊頸組織的殘留，降低膽囊大部切除術(shù)后膽囊管殘留綜合征的發(fā)生率[6]。根據(jù)膽囊管通暢情況，行膽囊管縫扎或開放，術(shù)畢于文氏孔常規(guī)放置腹腔引流管。在復(fù)雜性膽囊炎的腹腔鏡手術(shù)中，不強求結(jié)扎或縫合膽囊管殘端是安全可控的手術(shù)方法[7]。懷疑Mirizzi綜合征者，術(shù)前可行磁共振+膽道水成像檢查盡可能明確診斷，或術(shù)中經(jīng)膽囊管造影，明確此處解剖結(jié)構(gòu)后，再行膽囊次全切除術(shù)；經(jīng)造影確診的Mirizzi綜合征I型可行腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)，II型行腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)+T管引流術(shù)，III、IV型中轉(zhuǎn)開腹行膽管修補術(shù)。③雙鏡聯(lián)合膽囊造瘺術(shù)：對于膽囊炎癥較重、膽囊壺腹及三角不能顯露者，不要盲目中轉(zhuǎn)開腹追求膽囊全切或次全切除。對于復(fù)雜性膽囊炎無論是腹腔鏡或開腹，若盲目地追求膽囊全切，使手術(shù)風(fēng)險及中轉(zhuǎn)開腹機會明顯增加，從而導(dǎo)致膽漏或出血，引起多種并發(fā)癥以及延長住院時間[8-10]。可自膽囊底電凝切開約1 cm切口，吸凈膽汁后，置入膽道軟鏡于膽囊腔內(nèi)，并利用活檢鉗及取石網(wǎng)籃取凈結(jié)石，對于結(jié)石嵌頓膽道鏡取石困難者，可先行放置16號T管行膽囊造瘺術(shù)，待2～3月后二期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。腹腔鏡與膽道鏡結(jié)合取石可在直視下完整取出結(jié)石，避免了盲目取石造成膽囊黏膜損傷，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血，創(chuàng)傷小，真正做到微創(chuàng)治療[11-12]。④國內(nèi)文獻報道腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹率1.2%～4.4%[13]，在其中轉(zhuǎn)開腹原因分析中87.5%的患者為復(fù)雜性膽囊炎，因此在腹腔鏡處理復(fù)雜性膽囊炎時，必須由腔鏡手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成，術(shù)中耐心、細致地解剖，操作困難時果斷中轉(zhuǎn)開腹是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵[14]。

綜上所述，對于復(fù)雜性膽囊炎開腹手術(shù)并不能提高膽囊全切率，反而增加患者痛苦及膽囊造瘺后二次開腹率；具備熟練的腹腔鏡手術(shù)技能、選擇合理的手術(shù)方式，LC治療復(fù)雜性膽囊炎是安全、可行的。