2-甲氧雌二醇在早發型子癇前期患者中的表達及臨床意義*

黃麗瓊，鄭 波△，張元珍，賀 藝

1.湖北省咸寧市中心醫院(湖北科技學院附屬第一醫院)(咸寧 437100)；2.武漢大學中南醫院(武漢430071)

子癇前期(Preeclampsia ,PE)是妊娠期特有的多器官多系統疾病。根據世界衛生組織(WHO)每年的報告，1500萬例早產兒中有20%與PE有關[1-2]。在世界各地PE仍然是孕產婦死亡的主要原因，占孕產婦死亡總數的10%～15%[3]。早發型子癇前期的發病具有隱匿性，疾病的進展期也不可預知，短時間內可出現病情迅速惡化，目前唯一的治療方法就是終止妊娠。目前子癇前期公認的發病機理與胎盤的發育異常、滋養細胞侵潤不足和螺旋動脈重塑障礙有關[4]。“早期缺氧”絨毛細胞會釋放多種“毒性因子”，例如可溶性血管內皮生長因子受體-1 (sFlt-1)，缺氧誘導因子1α(HIF-1α)等[5-6]；而血管內皮生長因子(VEGF)、胎盤生長因子(PIGF)等水平降低[7-8]，導致血管內皮細胞功能障礙，出現多器官損傷[9]。 2-甲氧雌二醇(2-methoxyestradiol，2-ME)是一種17β雌二醇天然的代謝產物，是由兒茶酚-O-甲基轉移酶(Catechol-o-methyltransferase,COMT)催化產生。2008年Kanasaki等[8]首次發現2-ME在子癇前期患者體內呈低表達，敲除COMT基因小鼠表現出子癇前期癥狀可通過補充2-ME得以改善，原因可能與2-ME降低孕鼠血漿sFLT-1水平有關。很多研究關注于2-ME舒張血管、保護內皮細胞等方面[9-11]，關于2-ME和早發型子癇前期病情嚴重程度相關性的研究卻罕見報道。因此，我們設計本研究，目的是探討2-ME在早發型子癇前期患者血清中表達及其與子癇前期嚴重程度的相關性，為找到子癇前期預測因子提供實驗依據。

資料與方法

1 一般資料 經過咸寧市中心醫院醫學倫理委員會的批準及按照知情同意原則，參照中華醫學會婦產科學分會制定的《妊娠期高血壓疾病診治指南(2012版)》重度子癇前期標準，收集了本院產科住院部2014年3月至2017年3月早發型重度子癇前期病例(重度組)25例，未符合標準的子癇前期病例為輕度早發型子癇前期組(輕度組)25例，另外，隨機選取同期單胎孕周<34周無生長受限的早產健康孕婦(對照組)25例作為正常對照組。收集三組臨床資料：年齡、孕周、孕產次、收縮壓、舒張壓、血脂(甘油三脂、膽固醇、低密度脂蛋白)，24 h尿蛋白、腎功能(尿酸、肌酐、尿素氮)，乳酸脫氫酶、D-二聚體，以及重度組與對照組期待治療時間、新生兒出生體重及Apgar評分。排除標準：孕周≥34周，孕周≤28周，多胎妊娠，輔助生殖技術受孕者，既往有慢性高血壓、糖尿病、腎臟疾病、心臟病、自身免疫系統疾病等妊娠合并癥，有胎膜早破、羊膜炎等感染跡象患者,吸煙酗酒及不良飲食生活習慣者。

2 血清2-ME、sFlt-1、PIGF、ET-1水平檢測 每組患者在門診產檢時或住院部藥物治療前抽取血液待測。采用酶聯免疫吸附法(ELISA)。用EDTA抗凝管采集外周肘靜脈血10 ml，室溫直立30 min，1000r/min離心15 min，取上層血漿置于-80℃冰箱保存待測。分別按照ELISA試劑盒(上海潤裕生物科技有限公司)、人sFlt-1及PIGF的ELISA試劑盒(美國安迪生物R&D Systems)、內皮素-1 ELISA 試劑盒(上海藍基生物科技有限公司)提示步驟分別檢測血清2-ME、sFlt-1、PIGF、ET-1水平，標本均同批測定，批內變異<5%。

3 硝酸還原酶法測定血清一氧化氮(NO)含量 收集的各組血清待測樣本。按說明書要求分別將0.1 ml雙蒸水、100 μmol/L標準應用液及待測樣本與0.4 ml的混合試劑混勻，37℃水浴60 min。加入0.2 ml試劑三和0.1 ml試劑四后，充分漩渦混勻30 s，室溫靜置40 min，3600 r/min，離心10 min，取上清，0.5 ml與0.6 ml的顯色劑混勻，室溫靜置10 min顯色。標本均同批測定，批內變異< 5%，計算NO含量。

4 血漿2-ME與臨床指標以及血清sFlt-1、PIGF、ET-1、NO相關性分析 采用Pearson等級相關檢驗分析血漿2-ME與臨床各指標以及sFlt-1、PIGF、ET-1、NO水平的相關性。

結 果

1 研究對象的一般資料 見表1。三組患者年齡、孕產次、采血孕周差異均無統計學意義(P>0.05)，分娩孕周、期待治療時間在重度組和對照組之間差異無統計學意義(P>0.05)。提示研究背景一致性；收縮壓、舒張壓、血尿酸、血肌酐三組兩兩比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。重度組孕婦血清尿素氮、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白、乳酸脫氫酶、D-二聚體與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)。重度組新生兒體重及Apgar 1min評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2 三組孕婦血清2-ME、sFLT-1、PIGF、ET-1、NO水平 見表2。重度組孕婦血清2-ME水平(525.3±172.6)pg/ml低于對照組(705.9±157.4)pg/ml；輕度組血清PIGF水平(81.5±17.0)pg/ml和重度組(77.4±23.5)pg/ml均低于對照組(110.2±45.0)pg/ml(P<0.01)；重度組孕婦血清sFlt-1水平(5199.2±584.0)pg/ml高于輕度組(3413.4±619.7)pg/ml和對照組(2940.0±465.4)pg/m，sFlt-1隨病情加重增高明顯；重度組孕婦血清ET-1水平(67.6±11.2)pg/ml高于輕度組(49.7±11.0)pg/ml和對照組(32.5±7.2)pg/ml，ET-1水平隨病情加重增高明顯。重度組孕婦血清NO水平(48.1±9.3)μmol/L顯著低于對照組(74.7±21.9)μmol/L，三組兩兩比較，有統計學差異(P<0.05)。提示早發型重度子癇前期孕婦血清中2-ME水平比較正常孕婦是降低的。血清sFlt-1 、ET-1水平隨病情加重增高明顯，NO水平隨疾病加重下降明顯。

表1 三組孕婦臨床指標比較

注：與對照組比較,*P<0.05；與輕度組比較,△P<0.05；與重度組比較,▲P<0.05

表2 三組孕婦血清2-ME、sFLT-1、PIGF、ET-1、NO水平

注：與對照組比較,*P<0.05；與輕度組比較,△P<0.05；與重度組比較,▲P<0.05

3 早發型重度子癇前期組血清2-ME與臨床指標的相關性分析 見表3。將早發型重度子癇前期組血清2-ME與臨床指標進行相關性分析并做出散點圖。其中早發型重度子癇前期組2-ME水平與收縮壓、低密度脂蛋白、甘油三脂、血漿肌酐、尿素氮和24 h蛋白尿是呈負相關；與期待治療時間呈正相關，相關系數r值分別為-0.648(P<0.01)，-0.620(P<0.01)，-0.649(P<0.01)，-0.615(P<0.01)，-0.524(P<0.01)，-0.587，0.694(P<0.01)。早發型重度子癇前期組2-ME水平與sFlt-1水平呈負相關，與PIGF、NO水平呈正相關，相關系數r值分別為-0.645(P<0.01)，0.511(P<0.01)，0.853(P<0.01)；但2-ME水平與ET-1水平無相關性(P=0.146)。

表3 早發型重度子癇前期患者血清2-ME與臨床指標的相關關系

討 論

有研究發現[12]，在妊娠11～14周血漿2-ME水平顯著降低的孕婦比正常孕婦更容易發展為子癇前期。Lee等[13]發現,細胞滋養層細胞生理性侵襲過程不僅取決于低氧的水平，而且取決于2-ME的濃度，2-ME能誘導細胞滋養細胞分化成侵襲表型，從而更有效地浸潤生長。2-ME不僅可以通過維持胎盤滋養細胞正常浸潤生長，而且還通過保護母體血管功能預防子癇前期發生。已有大量證據表明2-ME對血管的直接作用：2-ME可以抑制血管平滑肌細胞生長，防止動脈粥樣硬化和保護血管功能障礙[14]。所有這些發現都提示2-ME可能影響心血管平滑肌和內皮細胞功能，從而幫助維持血壓穩定。

本研究結果顯示重度組血清2-ME處于低表達水平，并與血壓、血脂水平、肌酐、24 h尿蛋白呈負相關。其中與收縮壓、甘油三酯相關性最強。有報道2-ME可以防止低密度脂蛋白(LDL)氧化[15]，可以保護內皮細胞免受自由基和氧化低密度脂蛋白損傷。2008年Kanasaki報道，敲除COMT基因的孕鼠能表現出類似于子癇前期癥狀，包括蛋白尿、腎內皮增生，這樣表現可以通過給孕鼠皮下注射2-ME改善[8]，提示2-ME對腎小球具有保護作用，其機制包括：2-ME抑制腎小球系膜細胞異常生長，減少細胞外基質膠原蛋白沉積，減少炎性細胞浸潤[16]等。在本研究中重度組患者血漿尿酸濃度顯著高于正常對照組。尿酸是嘌呤代謝后的產物，這一代謝途徑，通過級聯反應生成大量活性氧，能引起一系列有害反應，有助于增加氧化應激，降低NO生物利用度，引起內皮功能障礙[17]。本研究提示低水平的2-ME和高血壓、高甘油三酯、高尿酸水平等均提示疾病的嚴重程度，需要更嚴密的母胎監護及積極的降壓治療。

研究中發現子癇前期致病因子sFlt-1水平在重度組是顯著增高的。2ME 和sFLT-1水平在重度組患者中呈顯著負相關(r=-0.645,P<0.01)。研究表明，2-ME能緩解子癇前期模型鼠高血壓蛋白尿，其機制可能與降低血漿sFLT-1水平有關[8]。因此,可推測2-ME和sFLT-1的聯合檢測可能成為子癇前期嚴重程度的預測因子。NO是由血管內皮細胞合成并分泌，具有很強的血管舒張作用，并能抑制血小板聚集粘附、促進血管平滑肌細胞生長，對維持正常妊娠時胎盤高血流、低血壓狀態起重要作用。血清ET-1和NO水平的異常變化反映出血管內皮功能的異常。本研究結果顯示，重度組血漿NO水平與輕度組及對照組比較明顯降低，與部分研究一致[18]。2-ME與NO之間呈顯著正相關(r=-0.853,P<0.05)，進一步說明2-ME對血管功能起著重要的保護作用。

在本研究重度組，患者期待治療過程中出現胎盤早剝1例，胎死宮內1例。重度組新生兒出生體重和1 min Apgar評分均低于對照組，這與王瑞等[19]研究結果一致。說明在保證母嬰安全前提下，早發型重度子癇前期期待治療時間的把握十分重要，適當延長孕周增加孕齡，降低早產兒死亡率，但不恰當的延長期待治療時間會增加圍產兒患病率及病死率，也會增加母體器官功能損害的風險。本研究發現2-ME與期待治療時間呈顯著正相關(r=0.694，P<0.01)。提示低水平2-ME可能對指導終止妊娠時機有一定的臨床意義。

以上研究表明，低水平的2-ME對子癇前期血管內皮失去保護作用，可能與誘發sFlt-1生成，下調NO濃度有關。低水平的2-ME與病情嚴重程度相關，有希望成為子癇前期嚴重程度的預測因子，這對指導終止妊娠時間，降低子癇前期母兒并發癥發生率有重要臨床意義。