不同手術(shù)方式治療卵巢癌臨床效果及對(duì)患者生育功能的影響

孫紅艷,王改華

西安市第四醫(yī)院婦產(chǎn)科(西安710004)

卵巢癌(Ovarian malignant tumor)是女性生殖器官常見惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于子宮頸癌、子宮體癌，病死率高居?jì)D科腫瘤首位，嚴(yán)重影響女性生活質(zhì)量，威脅生命安全[1-2]。卵巢癌以上皮癌最多見，約占卵巢癌的80%左右，其次是惡性生殖細(xì)胞腫瘤。卵巢癌發(fā)病率呈年輕化趨勢(shì)，3%～17%的上皮性卵巢癌患者年齡小于40歲[3-4]。臨床中，以疼痛、月經(jīng)不調(diào)、消瘦、下腹包塊、腹腔積液及惡病性等為主要表現(xiàn)[5]。卵巢癌發(fā)病部位隱匿，早期癥狀不典型，且缺乏敏感的篩查指標(biāo)，早期鑒別診斷較困難，上皮癌患者手術(shù)發(fā)現(xiàn)其腫瘤局限于卵巢的比例僅為30%左右，多數(shù)患者已擴(kuò)散到子宮、雙側(cè)附件、大網(wǎng)膜及盆腔各器官[6]。卵巢癌的臨床治療以手術(shù)為主，傳統(tǒng)治療為腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，但患者生育功能的永久喪失及術(shù)后內(nèi)分泌疾病的高發(fā)生率，使其臨床使用范圍受限；臨床中如何同時(shí)兼顧臨床效果及保留生育功能的治療方式得到廣泛關(guān)注，成為研究熱點(diǎn)內(nèi)容[7-8]。我 院于2012年3月至2015年3月共收治早期上皮性卵巢癌患者125例，采用不同手術(shù)方式進(jìn)行治療，探討其臨床效果及對(duì)生育功能的影響，旨在為此類患者的臨床治療提供科學(xué)理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 選自2012年3月至2015年3月于我院就診的早期上皮性卵巢癌患者125例，年齡26～40歲，平均(30.41±4.78)歲；生育情況：已生育82例，未生育43例；組織學(xué)分型：漿性83例，黏性39例，子宮內(nèi)膜樣3例；病理分期：Ⅰa期81例，Ⅰb期26例，Ⅰc期18例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①選用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO)推薦的分類標(biāo)準(zhǔn)[9]，腹腔鏡下活檢確診；②病理分期為Ⅰ期；③所有患者生育要求強(qiáng)烈，要求保留生育功能；④年齡≤40歲；⑤所有患者均知情同意，術(shù)前告知手術(shù)方式。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤者；②嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙者；③妊娠及哺乳期婦女。

2 治療方法 術(shù)前根據(jù)病理情況及家屬意愿選擇手術(shù)，手術(shù)方式主要包括以下三種：①單側(cè)附件切除術(shù)；②單/雙側(cè)卵巢腫物剝除術(shù)；③單/雙側(cè)卵巢腫物剝除同時(shí)給予分期手術(shù)，即盆腔淋巴結(jié)清掃、大網(wǎng)膜切除、闌尾切除等，必要時(shí)給予對(duì)側(cè)卵巢及腹膜活檢。患者術(shù)后常規(guī)給予抗炎、預(yù)防下肢靜脈血栓形成等對(duì)癥支持治療；待體溫、血象、胃腸功能、泌尿功能恢復(fù)正常后，根據(jù)其手術(shù)結(jié)果、病理分期情況給予奧沙利鉑(100 mg/m2)靜脈滴注化療治療，化療周期為：預(yù)防性化療3～6個(gè)療程，治療性化療8個(gè)療程。所有患者在完成計(jì)劃化療后，隨訪頻率為1次/1個(gè)月，半年后1次/3個(gè)月，兩年后1次/6個(gè)月。

3 觀察指標(biāo) 記錄患者手術(shù)分組情況見表2，術(shù)后隨訪及復(fù)發(fā)情況；比較不同手術(shù)方式患者術(shù)后月經(jīng)情況及妊娠情況。

結(jié) 果

1 手術(shù)分組情況 見表1。125例患者中，行單側(cè)附件切除術(shù)者53例，分別為Ⅰa期42例，Ⅰb期8例，Ⅰc期3例；單/雙側(cè)卵巢腫物剝除術(shù)者39例，分別為Ⅰa期23例，Ⅰb期9例，Ⅰc期7例；單/雙側(cè)卵巢腫物剝除同時(shí)給予分期手術(shù)者33例，分別為Ⅰa期16例，Ⅰb期9例，Ⅰc期8例；所有患者術(shù)后均給予化療治療。

表1 手術(shù)分組情況

2 術(shù)后隨訪及復(fù)發(fā)情況 所有患者術(shù)后隨訪2年，復(fù)發(fā)9例，均為單/雙側(cè)卵巢腫物剝除術(shù)者；復(fù)發(fā)者給予腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，患者徹底失去生育能力，術(shù)后化療無復(fù)發(fā)。

3 不同手術(shù)方式患者術(shù)后月經(jīng)情況 見表2。所有患者術(shù)后均月經(jīng)回潮，術(shù)后1年內(nèi)月經(jīng)正常者96例(76.80%)；月經(jīng)無規(guī)律者29例(23.20%)，分別為單側(cè)附件切除術(shù)組8例(15.09%)，單/雙側(cè)卵巢腫物剝除術(shù)組7例(17.95%)，單/雙側(cè)卵巢腫物剝除+分期手術(shù)組14例(42.42%)。不同手術(shù)方式患者術(shù)后月經(jīng)情況存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=9.403，P=0.009)。組間兩兩比較，單側(cè)附件切除組與單/雙側(cè)卵巢腫物剝除組、單/雙側(cè)卵巢腫物剝除組與單/雙側(cè)卵巢腫物剝除+分期手術(shù)組比較，未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.017)；單側(cè)附件切除組與單/雙側(cè)卵巢腫物剝除+分期手術(shù)組比較，單側(cè)附件切除組月經(jīng)正常者45例(84.91%)，明顯高于單/雙側(cè)卵巢腫物剝除+分期手術(shù)組的57.58%，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.979，P=0.005)。

表2 不同手術(shù)方式患者術(shù)后月經(jīng)情況[例(%)]

4 不同手術(shù)方式患者術(shù)后妊娠情況 見表3。所有患者均有生育意愿，術(shù)后均嘗試受孕，最終成功受孕者52例，妊娠成功率41.60%；患者生育嬰兒均發(fā)育正常，未見畸形。未受孕者73例(58.40%)，分別為單側(cè)附件切除術(shù)組14例(26.42%)，單/雙側(cè)卵巢腫物剝除術(shù)組37例(94.87%)，單/雙側(cè)卵巢腫物剝除+分期手術(shù)組22例(66.67%)。不同手術(shù)方式患者術(shù)后妊娠情況存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=44.600，P=0.000)。三組患者術(shù)后妊娠情況兩兩比較，均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=42.619，P=0.000；χ2=13.539，P=0.000；χ2=9.611，P=0.002)。

表3 不同手術(shù)方式患者術(shù)后妊娠情況 [例(%)]

討 論

全世界每年約20萬婦女卵巢癌確診，14萬婦女死于卵巢癌；卵巢癌以上皮性卵巢癌最為常見，占所有卵巢癌的80%左右[10]。近年來，隨著社會(huì)進(jìn)步、醫(yī)學(xué)發(fā)展，婦女自我健康意識(shí)不斷增強(qiáng)，年輕的卵巢癌患者更多的關(guān)注與接受可以保留生育功能的保守治療方式，以提高生活質(zhì)量[11]。但是，有研究顯示，目前對(duì)于卵巢癌保留生育功能的手術(shù)治療，只能做到臨床分期Ⅰ期患者的治療，Ⅱ期患者保留生育術(shù)后復(fù)發(fā)率極高[12]；故本研究對(duì)125例早期上皮性卵巢癌患者采用不同手術(shù)方式進(jìn)行治療，探討其臨床效果及對(duì)生育功能的影響。最終行單側(cè)附件切除術(shù)者53例，單/雙側(cè)卵巢腫物剝除術(shù)者39例，單/雙側(cè)卵巢腫物剝除同時(shí)給予分期手術(shù)者33例；所有患者隨訪2年，9例復(fù)發(fā)者均為單/雙側(cè)卵巢腫物剝除術(shù)者，給予腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，患者徹底失去生育能力。

卵巢癌的臨床治療原則為，手術(shù)為主，化療為輔[13]。卵巢癌對(duì)化療敏感度高，術(shù)后化療可有效將腫瘤細(xì)胞殺死，鞏固手術(shù)療效,以達(dá)到預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，改善患者生活質(zhì)量的目的[14]。但是，術(shù)后化療是否可影響患者生育功能，目前仍存在爭議。化療藥物通過對(duì)卵母細(xì)胞DNA產(chǎn)生損害，進(jìn)而降低卵巢功能，影響生殖能力，其損害程度受藥物種類、劑量及患者自身差異的多重影響[15]。目前認(rèn)為，烷化劑細(xì)胞毒性最強(qiáng)，影響月經(jīng)及排卵情況，甚至閉經(jīng)；在選擇化療藥物時(shí)，應(yīng)盡量選擇生殖毒性較低的化療藥物[16]。本研究所用的鉑類藥物，屬于臨床常用一線藥物，風(fēng)險(xiǎn)較低，推薦劑量范圍內(nèi)，無數(shù)據(jù)證實(shí)其對(duì)患者生育功能可造成影響，但為了避免致畸發(fā)生率，應(yīng)在化療治療停止半年以后嘗試懷孕。本研究中所有患者術(shù)后均月經(jīng)回潮，術(shù)后1年內(nèi)月經(jīng)正常者比例高達(dá)76.80%。

隨著晚婚晚育政策的大力普及推廣，女性受孕時(shí)間明顯推后，有生育要求的卵巢癌患者呈增多趨勢(shì)；卵巢癌的治療，不僅僅局限于治療效果，其患者子宮及卵巢正常組織的有效保留、手術(shù)對(duì)生育功能的影響、術(shù)后化療對(duì)卵巢功能的損害等問題均得到廣泛關(guān)注與重視。手術(shù)方式也從傳統(tǒng)全面確定分期手術(shù)向保留生育功能手術(shù)轉(zhuǎn)化[17]。本研究所有患者均有生育意愿，均采用保留生育功能的手術(shù)，術(shù)后是否能夠成功妊娠成為關(guān)注焦點(diǎn)內(nèi)容。本研究結(jié)果顯示，125例患者術(shù)后成功受孕率41.60%，生育嬰兒均發(fā)育正常，未見畸形；其中單側(cè)附件切除術(shù)組成功受孕率73.58%，單/雙側(cè)卵巢腫物剝除術(shù)組5.13%，單/雙側(cè)卵巢腫物剝除+分期手術(shù)組33.33%，提示單側(cè)附件切除術(shù)對(duì)生育功能的保留效果最為顯著。

綜上所述，對(duì)于存在生育意愿的Ⅰ期上皮性卵巢癌患者，保留生育功能的手術(shù)方式是治療首選。就三種不同的手術(shù)方式而言，單側(cè)附件切除術(shù)臨床效果良好，可有效保留患者生育功能，值得推廣應(yīng)用。