胃鏡下腎上腺素與凝血酶聯合治療消化性潰瘍合并出血療效研究

張 彥，陳 龍

四川省南充市中心醫院消化內科(南充637000)

消化性潰瘍合并出血是一種急性病癥，發病急、預后差、出血量大，若治療不及時，更會出現出血性休克，嚴重者還會導致死亡[1]。引起消化道內出血的病因有很多，包括食管-胃底靜脈性曲張、急性胃黏膜病變、胃癌以及消化性潰瘍，但由消化性潰瘍引起的出血占50%～70%，因此，早期采取一項有效措施進行止血是治療該疾病的關鍵[2]。臨床主要針對的胃黏膜的保護、止血效率以及胃酸分泌的抑制進行治療，但對于補充血容量卻沒有很好的效果，臨床主要利用手術治療或靜脈藥物進行保守治療，如：法莫替丁、西咪替丁等，但結果證明療效不盡人意。

資料與方法

1 一般資料 選取2016年7月至2017年7月我院收治的消化性潰瘍合并出血患者110例，所有患者均經胃鏡檢查確診為消化性潰瘍合并出血，同時胃鏡下出血現象符合改良Forrest分級：Ia動脈噴血、Ib活動滲血、IIa血管顯露以及IIb凝塊附著[3]。排除標準：①存在消化道腫瘤；②合并有嚴重心肝腎功能障礙的患者；③妊娠期女性患者。將110例患者隨機分為兩組，對照組55例，男36例，女19例，年齡24～69歲，平均年齡(44.7±1.9)歲，出血量為410～760 ml，平均出血量為(637.4±206.7)ml；出血時間42～60 h，平均出血時間(50.1±4.5)h。疾病類型：吻合性潰瘍10例，十二指腸潰瘍15例，復合性潰瘍8例，胃潰瘍22例，其中潰瘍底部存在黑色血塊3例，潰瘍處有血管裸露2例，潰瘍周邊以及基底出血3例，內鏡下小動脈噴射性出血7例。研究組55例，男34例，女21例，年齡23～68歲，平均年齡(45.7±1.8)歲，出血量為420～750 ml，平均出血量為(638.4±205.7)ml；出血時間41～62 h，平均出血時間(51.1±4.6)h。疾病類型：吻合性潰瘍9例，十二指腸潰瘍14例，復合性潰瘍9例，胃潰瘍23例，其中潰瘍底部存在黑色血塊4例，潰瘍處有血管裸露2例，潰瘍周邊以及基底出血4例，內鏡下小動脈噴射性出血9例。兩組患者的一般資料比較無統計學差異(P>0.05),有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組應用腎上腺素治療：采取胃鏡噴射法，準備1 mg腎上腺素，加入配置好的3.65%的100 ml高滲鹽水，若出現滲血點和出血點，及時將配好的藥物噴射到出血處[4]。噴射劑量約3～5 ml，每次噴射完畢后，需觀察出血情況，若觀察到出血速度開始減慢，且有血塊逐漸形成，可用生理鹽水輕輕擦拭弄凈。

2.2 研究組應用腎上腺素聯合凝血酶治療：在溫度不超過37°的生理鹽水中加入凝血醉，配置劑量為400μ/ml，再將配置好的3.65%的100 ml高滲鹽水加入1 mg腎上腺素，先利用腎上腺素進行止血，過3～5 min后，用配置好的凝血酶生理鹽水噴射至出血處，噴射劑量也為3～5 ml，直至凝血塊形成，可用生理鹽水輕輕擦拭抽盡，待無出血情況出現，可取出胃鏡，送病人回病房[5]。繼續進行對癥、支持、補充血容以及抗休克的內科治療，若出現緊急情況可輸血，取80 mg泮托拉唑，進行稀釋后進行靜脈注射，2次/d[6]。持續治療72 h后，改為口服泮托拉唑，40 mg/次，用藥時間最好選擇在清晨，同時還要繼續使用內科止血藥，包括：3 g酚磺乙胺、3 g維生素C以及0.3 g氯甲苯酸，講這些藥物加進250 mg的氯化鈉中，1次/d，此外，還可用肌肉注射或靜脈推注的方式注射凝血酶，1次/d。

3 觀察指標 療效判斷標準：顯效：治療后36～48 h內黑便現象停止，12～24 h內無休克且嘔血現象停止，生命體征恢復正常；有效：48～60 h黑便現象停止，36 h內血壓穩定且嘔血現象停止，生命體征有所改善；無效：黑便血壓均不穩定，72 h內仍有嘔血現象，生命體征無改善[7]。檢測治療前以及治療后24 h、48 h、72 h兩組患者的空腹胃液pH值。觀察記錄兩組患者的止血時間、住院時間、出血率、輸血量以及輸液時間。

結 果

1 兩組患者治療效果對比 對比治療效果，研究組患者的治療效果以及再出血率顯著優于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療效果對比[例(%)]

2 兩組患者空腹胃液pH值對比 治療前，兩組患者的空腹胃液pH值無明顯差別(P>0.05)，治療后24 h、48 h、72 h，兩組患者的空腹胃液pH值均有所提高，且研究組顯著優于對照組(P<0.05)，見表2。

3 兩組患者治療各項指標對比 對比治療各項指標，研究組患者的輸液時間、止血時間、輸血量、住院時間以及住院費用均顯著優于對照組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者空腹胃液pH值對比

表3 兩組患者治療各項指標對比

討 論

消化性潰瘍是指病發于十二指腸和胃的慢性潰瘍，其中，消化性潰瘍合并出血是由位于潰瘍底部的動脈凸出后受到不斷的侵蝕或位于潰瘍底部的動脈管由于發炎不斷曲張，導致假性動脈瘤破裂出血[8]。出血量與被侵蝕的血管之間存在一定的聯系，若僅僅是毛細血管破裂，只會產生少量的出血和滲血現象，但若是動脈血管破裂，則會引起血量大、血流急的現象，程度輕者只會表現為黑糞，重度患者則會引起嘔血，甚至會出現眩暈、血壓下降、心率加快、出汗、循環障礙等現象[9]。有研究證明，15%～25%的消化性潰瘍患者會發生出血現象，其中，十二指腸球潰瘍(DU)的發生率比胃潰瘍(GD)更高。對于無癥狀的潰瘍來說，出血癥狀便為就診標志。目前，臨床常用的治療方法為藥物保守治療、內鏡治療以及胃內灌藥等[10]。臨床一般采取切除胃的治療方法，適用于較多方面的治療，同時并發癥發生率較低，從某種程度來看，能加快患者腸道功能的恢復，降低膽汁的反流量，改善患者的生活水平與狀態。但在實際操作過程中，手術損傷大，費用高，因此，尋找高效且合理的治療方法較為重要[11]。其中，內鏡廣泛應用于該疾病的治療，在胃鏡的幫助下進行止血操作，效果甚好。臨床常見的補充血容量無反應，在胃鏡觀察下通常表現為血管外露、活動性滲血以及噴血。內鏡能精確定位出血位置，同時便于操作人員進行止血工作。近年來，經內鏡金屬夾鉗夾術成為最有效的治療消化道急性出血的手段，此方法一般用于血管直徑小于3 mm的出血處，主要應用于內鏡下切除消化道息肉后的出血治療以及預防出血的治療、腫瘤出血以及消化性潰瘍畸形動脈性出血[12]。金屬鈦夾止血屬于一種物理性機械方法，主要利用夾子閉合時帶來的機械力，同時壓緊周圍組織與出血的血管，以此阻斷血流，從而實現止血的效果。此方法的止血效果與外科血管鉗相同，能夠機械性地、準確地利用鉗夾夾出血灶，阻斷血流，封閉創傷處，以此實現立即且永久性止血的目的[13]。此外，在胃鏡幫助下對出血點進行注射，準確性更高。國外相關研究發現，通過胃鏡進行止血治療的失敗率約10%，這與休克、潰瘍面積以及活性出血都有關。本研究中，研究組無效率3.6%，低于研究結果。這是由于本研究中，操作人員時刻控制著注射的部位以及深度，十分關注患者出血Forrest分級。在本次研究中，對比治療效果，研究組患者的治療效果以及再出血率顯著優于對照組(P<0.05)

但僅僅利用胃鏡介入治療效果仍不理想，愿意可能在于只有當胃液pH值大于6.0時，血漿的凝血功能以及血小板的聚集作用才能有效發揮，同時在pH值小于5.0的情況下，形成的凝血塊易被消化。有研究發現，在質子泵抑制劑的作用下，胃酸的分泌能有效得到控制，使其24h內的酸度能有效被抑制，稀釋胃竇細胞，改善胃泌素，同時能將出血處的pH值保持在6.0左右的水平，促進體液誘導以及血小板發揮原集功能，促進凝血反應的進行，不在刺激蛋白酶，提供最佳的止血環境，有效阻礙胃酸對潰瘍面造成的侵蝕作用[14]。近年來，內鏡下治療聯合質子泵抑制劑藥物是治療消化性潰瘍合并出血的主要方法，但僅依靠普通的制酸性藥物和止血藥物治療出血嚴重的患者，是無法達到理想的效果的。在出血部位注射腎上腺素，能達到收縮局部血管的目的，減少血容量，從而實現止血的效果。此外，局部注射凝血酶能催化纖維蛋白原，使其成為纖維蛋白，同時加速血栓形成以及血液的凝固，實現止血。利用高滲鹽水腎上腺素噴射出血處，能夠收縮血管病灶，使其在短時間內停止出血，同時能清洗創面，增加視野的清晰度；此外在并在中心或周圍噴射高滲鹽水腎上腺素液，可將組織置入高滲狀態，使其充分吸收水分逐漸腫脹，通過物理膨脹壓迫血管，二者結合既能止血，又不損傷黏膜[15]。在內鏡下局部噴射藥物，不僅操作簡便，同時成本低廉，較少出現類似于穿孔等并發癥，能減輕患者的經濟負擔，高效的止血功能縮短了止血時間、輸液時間以及住院時間，減少了輸血量。在本研究中，治療前，兩組患者的空腹胃液pH值比較無統計學差異(P>0.05)，治療后24h、48h、72h，兩組患者的空腹胃液pH值均有所提高，且研究組顯著優于對照組(P<0.05)；對比治療各項指標，研究組患者的輸液時間、止血時間、輸血量、住院時間以及住院費用均顯著優于對照組(P<0.05)。

綜上所述，我院聯合應用胃鏡下腎上腺素和凝血酶治療消化性潰瘍合并出血，有助于減少止血時間、降低出血率，安全可靠。