自血療法治療哮喘病療效的系統(tǒng)評價及Meta分析

陳曉東，居 尚，童 畫，蘇克雷，諶曉莉，張業(yè)清*

（1.南京中醫(yī)藥大學中西醫(yī)臨床醫(yī)學院，南京 210046；2.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，南京 210028）

哮喘是一種由復雜的基因-基因和基因-環(huán)境相互作用引起的由多種細胞因子參與的慢性氣道炎癥性疾病，主要表現(xiàn)是氣道高反應和可逆性的氣流受限[1-2]。據(jù)流行病學資料顯示，2010年，美國8.2%的成年人患有哮喘，其中49.1%的患者在過去的一年中曾出現(xiàn)過哮喘發(fā)作[3]。在我國，哮喘的發(fā)生率也在逐年增加[4]。自血療法是中醫(yī)傳統(tǒng)特色療法，是指抽取患者靜脈血后即刻回注相應穴位，以期達到治療疾病目的方法[4]。臨床上利用自血療法治療哮喘病收效良好，其功能的發(fā)揮與其能夠啟動相關(guān)抗原，激活機體免疫防御網(wǎng)絡(luò)，增強機體的自愈能力等密切相關(guān)[5]。本研究采用文獻檢索的方法，收集國內(nèi)外自血療法治療哮喘病的相關(guān)文獻，并進行系統(tǒng)評價及Meta分析，以期為臨床治療提供循證醫(yī)學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 計算機檢索CNKI、萬方、維普、中國生物醫(yī)學文獻服務(wù)系統(tǒng)、Pubmed及CochraneLibrary數(shù)據(jù)庫相關(guān)文獻，檢索年限不限。

1.2 文獻納入及排除標準 納入標準：1）符合哮喘病的診斷標準，無論是支氣管哮喘、過敏性哮喘、小兒哮喘、哮病和中醫(yī)喘病中兼有哮的癥狀者。2）符合自血療法治療哮喘病的隨機對照試驗，包括聯(lián)合治療，無論是否雙盲。無語種、年齡及性別限制，自血療法的穴位選擇、療程不限制。3）結(jié)局指標：總有效率。總有效率的療效判定標準不限制，包括國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病癥診斷療效標準》、2006年《全球哮喘防治會議》發(fā)布的判定標準、《支氣管哮喘防治指南2008版》發(fā)布的判定標準。排除標準：1）排除非隨機對照試驗、半隨機對照試驗、動物試驗、綜述、臨床經(jīng)驗總結(jié)流行病學調(diào)查、病案報道以及雜志目錄索引[6]。2）未包含所需的結(jié)局指標者。3）無法獲取全文文獻或文獻數(shù)據(jù)嚴重缺失者。4）排除重復發(fā)表或文獻數(shù)據(jù)明顯者。

1.3 文獻篩選及質(zhì)量評價 文獻篩選工作由3位研究人員共同進行，包括1位專家、1位數(shù)據(jù)指導老師、1名碩士研究生。首先，文獻導入noteexpress系統(tǒng)后，由指導老師和研究生分別對納入文獻進行初步查重，刪除重復文獻。其次，2者獨立閱讀每篇文章的題目和摘要，依據(jù)上述納入及排除標準，排除明顯不相關(guān)文章。再次，下載相關(guān)文獻，通讀全文，找到所有符合納入標準的文章。遇到有分歧的文章，雙方進行討論，并由專家組進行裁決。最后，對納入文獻進行數(shù)據(jù)提取，包括題目、作者姓名、發(fā)表年限、樣本量、結(jié)局指標、判定標準、干預措施、常用腧穴、隨機序列的產(chǎn)生方法、盲法、數(shù)據(jù)缺失情況等。采用Revman 5.3系統(tǒng)中提供的偏倚風險評估，包括Randomsequencegeneration、Allocationconcealment、Blindingofparticipantsa ndpersonnel、Blindingofoutcomeassessment、Incompleteoutcomedata、Selectivereporting、Otherbias。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用Revman 5.3系統(tǒng)對納入文獻進行Meta分析，結(jié)局指標采用二分類變量，效應判定及模型選擇RR+FE，以95%的可信區(qū)間（CI）表示，以P＜0.05認為有統(tǒng)計學意義[18]。納入研究的異質(zhì)性采用I2來評估，當I2＞50%，認為有異質(zhì)性，分析異質(zhì)性的來源。采用Revman 5.3系統(tǒng)中提供的偏倚風險評估，對納入文獻進行質(zhì)量評價。當納入文獻＞4篇，采用漏斗圖來評估報告偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果 共檢索出文獻216篇，其中CNKI 14篇，萬方107篇，維普80篇，中國生物醫(yī)學文獻服務(wù)系統(tǒng)15篇，Pubmed 0篇，CochraneLibrary 0篇。經(jīng)noteexpress系統(tǒng)初步查重和閱讀文題和摘要，以及按照納入及排除標準進一步仔細閱讀全文，最終納入11篇文獻[7-17]，合計受試者797例。

2.2 文獻質(zhì)量評價 文獻質(zhì)量的高低與納入研究的偏倚風險密切相關(guān)[18]。納入的11篇文獻均為隨機對照試驗，其中9篇文獻明確說明使用了隨機方法，但是未具體介紹使用哪種隨機方法[8-10,12-16]；3篇文獻未使用隨機，其中1篇采用自愿分組[7,11,17]；0篇文獻明確說明了分配隱藏；0篇文獻明確說出了實施盲法；0篇文獻有病例脫落、患者失訪退出。見圖1。

圖1 風險偏倚評估圖

2.3 干預措施分析 納入文獻中有1篇是自血療法與西藥比較[12]；1篇是（自血療法+中成藥+西藥）與西藥比較[7]；1篇是（自血療法+西藥）與西藥比較[8]；有3篇是（自血療法+中成藥）與西藥比較[9-10,16]；1篇是（自血療法+中成藥）與中成藥比較[13]；1篇（自血療法+拔罐+西藥）與西藥比較[11]；1篇是（自血療法+針刺+西藥）與西藥比較[14]；1篇是（自血療法+穴位注射+西藥）與西藥相比較[15]；1篇是（自血療法+穴位貼敷）與穴位貼敷相比較[17]。見表1。

表1 納入研究的干預措施詳表 篇

2.4 穴位選擇 本文總結(jié)出文獻中出現(xiàn)3次以上的穴位。見表2。

表2 穴位頻次表 次

2.5 結(jié)局指標 將納入文獻分為3組，分別為自血療法VS西藥組、（自血療法+藥物療法）VS藥物療法組、[（自血療法+針灸理療）/+藥物療法] VS針灸理療/藥物療法組。以總有效率為結(jié)局指標，各組Meta分析結(jié)果詳見下述。

2.5.1 自血療法VS西藥組 治療組31例有效，對照組20例有效，治療組總有效率高于對照組，2組對比差異有統(tǒng)計學意義（RR：1.55；95%CI：1.15～2.09；P＜0.01），森林圖見圖2。

2.5.2 （自血療法+藥物療法）VS藥物療法組 治療組總有效率180例，對照組總有效率148例，2組之間存在異質(zhì)性（P = 0.02；I2= 64%）。治療組總有效率高于對照組，2組對比差異有統(tǒng)計學意義（RR：1.21；95%CI：1.10～1.32；P＜0.01），森林圖見圖3。

2.5.3 [（自血療法+針灸理療）/+藥物療法] VS針灸理療/藥物療法組 治療組總有效率179例，對照組總有效率127例，2組之間存在同質(zhì)性（P = 0.36；I2= 6%）。治療組總有效率高于對照組，2組對比差異有統(tǒng)計學意義（RR：1.14；95%CI：1.06～1.22；P＜0.01），森林圖見圖4。

2.6 發(fā)表偏倚分析 對納入文獻＞4篇，采用漏斗圖來評估報告偏倚。圖5是對（自血療法+藥物療法）VS藥物療法組繪制的漏斗圖，可見大部分數(shù)據(jù)點集中在漏斗的左側(cè)上部，個別數(shù)據(jù)點部分分配在漏斗外部，提示發(fā)表偏倚的可能性大。圖6是對[（自血療法+針灸理療）/+藥物療法] VS針灸理療/藥物療法組繪制的漏斗圖，可見大部分數(shù)據(jù)點集中在左側(cè)，基本無數(shù)據(jù)點在漏斗外部，提示也存在風險偏倚。

圖2 自血療法VS西藥組森林圖

圖3 （自血療法+藥物療法）VS藥物療法組森林圖

圖4 [（自血療法+針灸理療）/+藥物療法]VS針灸理療/藥物療法組森林圖

圖5 （自血療法+藥物療法）VS藥物療法組漏斗圖

圖6 [（自血療法+針灸理療）/+藥物療法] VS針灸理療/藥物療法組漏斗圖

3 討論

本次研究具有較大局限性，如文獻質(zhì)量不高，隨機方法不明確，盲法未提及，結(jié)局指標盲法未說明，一定程度上影響了結(jié)局的可信度；樣本量小，文獻偏倚可能性大；聯(lián)合治療分散，療程也不一，評價指標也不同。臨床上應用自血療法治療哮喘還比較少，實驗研究也寥寥無幾，這也為自血療法治療哮喘的繼續(xù)深入研究提供了空間。

本次Meta分析可見自血療法獨用或聯(lián)合其它療法治療哮喘病療效明顯，文獻中（自血療法+藥物療法）VS藥物療法組存在異質(zhì)性。異質(zhì)性的來源可能與具體聯(lián)合方案的不同導致的療效各異有關(guān)。