吸煙對上頜竇底植骨種植修復術短期療效的影響

李國陽，朱艷香，王文梅，王翔，牟永斌

(南京大學醫學院附屬口腔醫院/南京市口腔醫院 1.種植科,2.黏膜科，江蘇 南京 210008)

上頜竇底植骨種植修復術是通過竇底植入骨粉的方式增加垂直牙槽骨高度，使種植體初期得以穩定，以解決上頜后牙區因廢用性牙槽骨吸收、上頜竇氣化、上頜骨質疏松等引起的剩余牙槽骨高度不足的種植難題，然而上頜竇底植骨種植修復術后種植體有效的骨整合、骨粉的引導成骨、邊緣骨水平的維持等都對種植體的穩定性及存留率有影響。另外，文獻[1]報道,吸煙產生的有害物質如尼古丁、一氧化碳、亞硝基胺等，可通過影響血液循環及骨代謝的方式誘導組織缺氧，影響細胞外基質的黏附聚集、生長，阻礙礦物類骨質在體內的形成，從而影響種植體骨整合過程，增加術后感染和種植失敗的風險。目前國內針對吸煙對上頜竇底植骨種植修復術影響的研究[2- 3]尚不多，故作者對此進行了隨訪觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2014年1月至2016年12月于南京市口腔醫院行上頜后牙區種植修復的981例患者(置入種植體1 911枚)進行隨訪，從上頜竇底植骨種植修復術的患者中篩選出完全符合入組條件且有效回訪者28例(置入種植體71枚)作為研究對象。納入標準：(1)上頜竇區牙齒缺失但上頜竇區無病變；(2)符合上頜竇底植骨種植修復術的適應證；(3)吸煙者定義為每日至少吸煙1支且連續1年，或一生至少吸過500 g煙葉者，非吸煙者定義為從未吸煙者；(4)全部患者術前、術后和隨訪期的錐形束CT(cone beam computer tomography，CBCT)影像學資料完整；(5)完成上部結構修復并按時定期復查者。按以上條件，篩選出吸煙組與非吸煙組，其中吸煙組14例(置入種植體27枚)，非吸煙組14例(置入種植體44枚)。

1.2 材料與設備

(1)種植體系統采用韓國Osstem系統及瑞典Nobel系統。(2)植骨材料采用Bio- oss(蓋氏膠原骨粉，瑞士)人工骨粉。(3)錐形束CT(Newtom，意大利)。

1.3 病例分組

981例患者依據吸煙與否分為吸煙組和非吸煙組。981例患者中行上頜竇底植骨種植修復術并獲有效回訪的患者也依據是否吸煙分為吸煙組和非吸煙組。

1.4 手術方法

上頜竇底植骨種植修復術：術前含漱氯己定含漱液1 min，消毒鋪巾后，局麻下切開牙齦至牙槽嵴頂，翻開黏骨膜瓣，暴露上頜竇前外側壁，開窗并剝離竇底黏膜，在上頜竇黏膜下方植入骨替代材料，經牙槽嵴頂植入種植體；或使用Caskit上頜竇底內提升工具盒經牙槽嵴頂備洞，檢查黏膜完整后，同期植入骨替代材料，隨后植入種植體。

1.5 術后處理及療效評價

術后10～12 d拆線，術后3～6個月攝片檢查種植體骨結合及上頜竇情況，隨后進行上部修復。術后隨訪1～3年，通過影像學及臨床檢查對種植體存留率、邊緣骨吸收以及植入竇底的骨粉在術后當日(T1)、術后6個月(T2)和功能負載后隨訪期(T3)的變化情況進行分析。種植體功能負載后平均隨訪(16±11)個月，觀察種植體存留率、邊緣骨吸收以及植入竇底的骨粉在T1、T2、T3的變化。

1.6 影像學測量方法

1.6.1 種植體存留率 采用Wheeler等[2]提出的存留標準評價種植體存留率。

1.6.3 植入骨粉面積變化 用Image J專用測量軟件測量植入上頜竇底骨粉的面積， T1、T2、T3期植入骨粉的面積分別記為S1、S2、S3。與T1期比較，T2、T3期植入骨粉變化為：△S1=S2-S1、△S2=S3-S1。

1.6.4 植入骨粉密度變化 用Image J專用測量軟件測量植入上頜竇底骨粉及鄰牙牙冠的灰度值，將其比值作為相對灰度值，以此來衡量植入骨粉的密度變化。

O為種植體頂端最高點，P為種植體邊緣骨與其頸部接觸點，OP為邊緣骨高度

圖1上頜竇底植骨種植修復術后邊緣骨高度的影像學測量示意圖

T1、T2、T3期植入骨粉的相對灰度值分別記為G1、G2、G3，與T1期比較，T2、T3期植入骨粉密度得相對變化為：△G1=G2-G1、△G2=G3-G1。

1.7 統計學處理

應用SPSS 18.0軟件對兩組種植體存留率進行χ2檢驗，對各組種植體邊緣骨吸收、植入骨粉變化進行配對t檢驗和方差分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較

本研究納入了981例行上頜后牙區種植修復術的患者，共植入種植體1 911枚,吸煙組86例，非吸煙組1 825 例。981例患者中行上頜竇底植骨種植修復術并獲有效回訪者共28例，其中吸煙組患者14例，共植入種植體27枚；非吸煙組患者14例，共植入種植體44枚。

2.2 兩組種植體存留率比較

見表1。981例行上頜后牙區種植修復的患者中，吸煙患者種植體存留率明顯低于不吸煙者(P<0.01)。其中所有行上頜竇底植骨種植修復術的患者中，吸煙患者種植體存留率明顯低于不吸煙者(P<0.01)。

表1兩組種植體存留情況比較

組 別n種植體存留/枚種植體脫落/枚吸煙組86 上頜竇底植骨種植 修復術61(91.0%)6(9.0%) 種植修復術18(94.7%)1(5.3%) 非吸煙組1 825 上頜竇底植骨種植修復術833(98.3%)14(1.7%) 種植修復術974(99.6%)4(0.4%)

2.3 兩組種植體邊緣骨吸收情況比較

與T1期比較，T2期吸煙組患者種植體周邊緣骨吸收差異無統計學意義(P>0.05)，非吸煙組則差異有統計學意義(P<0.05)；吸煙組與非吸煙組之間比較，邊緣骨吸收差異無統計學意義,見表2。與T1期比較，T3期吸煙組和非吸煙組種植體周邊緣骨吸收均有統計學意義(P<0.05)，吸煙組與非吸煙組之間邊緣骨吸收比較，僅腭側差異有統計學意義，頰側、近中和遠中邊緣骨吸收差異均無統計學意義，見表3。

比較表1、2中T1期數據，不難發現有些許差異，原因是兩組中均有極個別患者缺少T2期CBCT數據，考慮到回訪率低和樣本量較少的現狀，將兩組中極個別缺少T2期CBCT數據患者的T3期數據保留到分析中，這樣就出現了T3期數據比T2期數據稍多，但仍遵循隨機原則和配對T檢驗原則，滿足數據的正態分布檢驗和方差齊性檢驗。

采用6061鋁合金和AZ31B鎂合金作為試驗材料，試板尺寸為300 mm×70 mm×6 mm，其質量分數分別見表1和表2。試驗前先用砂紙將鎂板和鋁板打磨干凈，除去表面氧化膜，再分別用丙酮和酒精擦拭待焊部件油污部位。然后用夾具將對接的兩板固定，采用根部直徑為6.2 mm，端部直徑為4.3 mm，軸肩直徑15 mm，長度為5.7 mm，帶有螺紋的錐形攪拌針進行鎂/鋁異種金屬的攪拌摩擦焊試驗。利用掃描電鏡觀察斷口形貌和能譜分析并用XRD對斷口物相進行分析。

經t檢驗，T2期吸煙組與非吸煙組邊緣骨吸收比較，差異均無統計學意義(頰側P=0.29，腭側P=0.77，近中P=0.51，遠中P=0.67)；T3期吸煙組與非吸煙組邊緣骨吸收比較，除腭側差異有統計學意義外(P=0.02)，其余差異均無統計學意義(頰側P=0.31，近中P=0.27，遠中P=0.18)。

表2 T2期內各組間頰側、腭側、近中和遠中邊緣骨平均吸收情況mm

表3 T3期內各組間頰側、腭側、近中和遠中邊緣骨平均吸收情況mm

2.4 兩組上頜竇底內骨粉面積變化比較

與T1期比較，T2、T3期時吸煙組、非吸煙組上頜竇底植入的骨粉均有吸收(P<0.05)。但吸煙組與非吸煙組之間骨粉吸收差異無統計學意義，見表4。上頜竇底植骨種植修復術后的種植體在功能負載第1年骨粉吸收明顯，第2、3年逐漸減少，趨于穩定。

表4 各組植入的骨粉在隨訪期內的變化mm2

2.5 上頜竇底內骨粉密度變化

上頜竇底植骨種植修復術后，吸煙組與非吸煙組植入的骨粉密度均在T2期升高，在T3期出現下降，但比T1期升高，且差異有統計學意義(P<0.05)，但兩組之間骨粉密度變化差異無統計學意義,見表5。

表5兩組間植入骨粉的相對灰度值在隨訪期內的變化

組 別T2期骨粉相對灰度值變化(ΔG1)T3期骨粉相對灰度值變化(ΔG2)吸煙組0.61±0.260.18±0.20非吸煙組0.58±0.260.27±0.16P值0.5830.251

3 討 論

因吸煙與上頜竇底植骨種植修復術后種植體的骨整合、植入的骨粉內血管化、術后感染等密切相關，因此本研究主要探討吸煙與上頜竇底植骨種植修復術療效之間的關系。研究結果發現：在行上頜竇底植骨種植修復術的患者中，吸煙患者種植體的存留率明顯低于不吸煙者，且這個結論在上頜后牙區所有行種植修復的患者中均適用。我們的結果與以往大部分學者的研究[3- 5]結果相一致，提示吸煙者的種植失敗風險更高、再生效果不佳。有報道[6]顯示，煙草煙霧中的化學成分如尼古丁、一氧化碳、氰化氫等可以通過減少紅細胞及巨噬細胞的釋放，減少組織灌注，抑制血管化，并降低宿主抗感染能力，從而影響種植體的骨整合，增加種植術后發生并發癥的風險。綜合本研究結果，建議患者術前應戒煙以降低上頜竇底植骨術后感染和種植體脫落的風險。

有研究[7]顯示，吸煙會引起種植體邊緣骨的持續喪失。本研究發現，功能負載1～3年間，吸煙組和非吸煙組種植體的頰側、腭側、近中和遠中均表現為不同程度的邊緣骨吸收，但組間差異僅出現在腭側邊緣骨。分析其中原因可能為煙草煙霧經煙嘴吸入，最先接觸的是腭側黏膜，煙霧經咽部從鼻腔溢出或經口腔吐出，高濃度煙霧內的有害化學物質侵入黏膜，與種植體腭側骨板接觸，削弱其免疫力，使種植體周圍組織對細菌易感性增加，導致種植體周圍病，逐漸引起邊緣骨丟失。另一方面，有研究[8]表明，煙霧中化學物質會降低成骨細胞的活性，刺激破骨細胞分化，直接引起種植體邊緣骨吸收。有學者[9]指出，吸煙量大的患者種植體周圍邊緣骨喪失高于吸煙量低者，說明吸煙的不利影響與吸煙的量相關，這解釋了為何本研究中近中、遠中和頰側邊緣骨吸收在兩組間均無顯著性差異。多數臨床研究結果表明，吸煙是導致傷口愈合較慢和種植失敗的重要因素之一，吸煙的不利影響短期或許不顯著，本組在術后6個月時邊緣骨吸收在吸煙組及非吸煙組間并沒有表現出差異，但隨著種植體的功能負載及煙霧作用效果的累積，遠期影響逐漸顯現，未來需要將腭側黏膜取樣來檢測其內炎癥因子，將吸煙患者按吸煙量(輕度每天6～12支，重度每天20～40支)分組，來進一步驗證實驗結果。

本研究還發現，吸煙對上頜竇底植骨種植修復術后植入的骨增量材料的重塑影響不明顯。本資料顯示，隨著負載時間增加，植入的骨粉引導臨近的骨細胞爬行沉積，并逐步被活化的吞噬、破骨細胞吸收替代，所以植入骨粉體積逐漸減少。骨增量材料內出現血管化、新骨生成，故而骨粉密度逐漸升高[10]。不管使用哪種生物材料，種植手術的成功依賴于高質量骨的形成，因此血管化是骨增量成功以及維持長期療效的關鍵因素[11]。而煙草煙霧抑制血管化，可造成種植體二期穩定性下降，骨整合失敗[12]。但本研究結果顯示，在吸煙組與非吸煙組之間骨粉變化差異并無統計學意義，可能與使用的骨增量材料主要為Bio- oss人工骨粉與自體骨的混合物，具有較好的骨引導性有關。已有研究[13]表明，Bio- oss人工骨材料比自體骨吸收率低得多，故能較長時間維持竇底骨新生所需要的空間，保持種植體的相對穩固。有學者[14]認為，成熟的手術技術、優良的材料和先進的手術設備，在一定程度上減少了術后并發癥，抵抗不利影響。因此，較為成熟的上頜竇底植骨種植修復術，以及Bio- oss人工骨粉優良的綜合性能可能抵抗了吸煙對增量材料的不利影響，但遠期療效還需要擴大樣本量長期觀察。

本研究結果和以往研究[5，9]發現，吸煙并非是種植的絕對禁忌證，術前充分告知患者吸煙作為風險因素對種植體存留率和邊緣骨維持的不利影響，將會提高患者的依從性，降低吸煙的影響。但本研究存在樣本量小、未對吸煙量進行分類及討論等不足，還需要進一步考慮上述問題觀察長期結果，以提高結論準確性和臨床實用性。