城市社區醫學徒培養機制及系統可行性分析

王佳寧，鄒春穎，侯亞娟，周泓宇，王天樞，解云川，翟饒生，李榮銳

（佳木斯大學 臨床醫學院，黑龍江 佳木斯 154007）

1 引言

“有啥別有病”，中國人這句口頭語詼諧地揭示出醫療和健康在人類生存和發展中的重要作用。但盡管現代醫學發展迅速，“看病難”和“看病貴”卻仍像毒瘤一樣植根于中國這個超級人口大國。部分醫院醫生高度緊張的工作壓力導致的嚴重的醫患矛盾、醫學生大面積的“就業難”和“實習難”的怪象、民眾嘴上喊著“有啥別有病”，卻“忌醫”“諱醫”，長期地“滿足于”自己的“不健康”或“亞健康”，這些都影響著“健康中國”宏偉戰略的實現。而在城市社區培養社區醫學徒，建立一個從政府到醫院、到社區、到家庭的系統的社區醫學徒培養系統，將以診療為中心的傳統醫療模式轉變為以預防為中心的現代精準醫療模式[1]，通過全科醫生或者其他各專科醫生、實習生以及其他醫護人員的言傳身教、不斷引導、不斷熏陶，會使包括青少年兒童在內的廣大民眾積極行動起來，有病治病，無病防病，“見病說病”，將健康意識真正地落到實處。

2 城市社區醫學徒的涵義特色

社區醫學徒就是指醫院全科或各專科醫生以及醫學實習生在社區內培養的醫療體系外的醫學學徒，可以分為城市社區醫學徒和農村社區醫學徒。但因為農村地廣人稀，醫院和醫生稀少，醫學相對落后，當前在農村培養社區醫學徒的前景比較黯淡，不具可行性，所以本研究指的社區醫學徒僅指城市社區醫學徒。顧名思義，城市社區醫學徒就是在醫院全科或專科醫生及其醫學實習生在城市社區內培養的醫療體系外的醫學學徒。該種學徒是醫院醫生和醫學實習生以學徒制為教育理念，以社區為依托，通過定期或不定期地社區出診、走訪和監管，為社區居民提供科學衛生保健知識的宣講和其他便民服務的同時，發展出來的具有較高的醫學天賦，愛好醫學，關愛自身健康，懂得基本的自我保健常識和醫學知識，有愛心和有社會責任感的醫學院校外學徒。這種學徒由醫生從學徒定居的社區內選拔，要接受該醫生（以后稱社區導師）的醫學學習指導，不僅幫助社區醫護人員進行日常的診治工作，而且還要向社區居民宣傳醫療保健知識，幫助醫生監管和記錄整個社區居民的健康情況，提醒居民強身健體。其中得到社區居民、社區導師等認可的年齡較小的社區醫學徒可以在特殊政策的照顧下通過高考進入醫學院所，最終實現學徒身份向全科醫生或者專科醫生身份的轉變。而當其獲得一定成就后，其社區導師可以憑借國家相關政策規定獲得對其進行早期培養應得的那部分人力資本投資收益。所以，不同于傳統的家庭式的醫學徒培養制，也不同于現代的集群帶教式的醫學生培養制，社區醫學徒制將毫無血緣關系的導師和學生的利益高度相關在一起，甚至將醫生、學生以及社區居民的利益高度相關在一起，通過這種高度相關，促使醫生愛學徒、學徒愛居民、居民愛醫生的良性循環機制。“脫離家庭而又深植于家庭”或許正是社區醫學徒制的優勢與特色所在。

3 城市社區醫學徒的培養機制

城市社區醫學徒的培養是一個系統性工程，涉及多方主體。它主要包括政府、醫院、各級各類學校、醫生、醫學實習生、社區青少年兒童和社區居民等。因為其目前還只是一種理論假想，所以有必要在本研究之后通過更大量的論證和試點來檢驗其效果。所以前期必須由政府工作人員牽頭，組織醫院（醫學院）管理人員、中小學管理人員、社區管理人員、與醫療服務相關的各大線下企業和線上平臺企業管理人員等共聚一起，商討和論證其現實可行性，然后選擇若干社區活動空間較大、基礎設施條件較好，但社區醫院不夠發達的城市社區進行試點，建立社區醫學徒培養系統，制定培養社區醫學徒的具體措施方法以及章程文件，確定責權利主體。具體的創建和運行步驟是：

首先，醫院（醫學院）向全院系統公開社區醫學徒培養試點的相應文件，公開選拔或招募自愿參與城市社區醫學徒培養的全科或專科醫生若干人擔任社區醫學徒的導師，即社區導師，聽取和解決這些自愿為社區服務的社區導師的困難和訴求，制定社區導師施行社區醫療服務和培養社區醫學徒的具體的步驟和方法。

其次，被選社區的管理人員布置社區導師的行醫和交流場所，督促各大線下企業和線上平臺企業及時提供社區導師出診行醫的基本設備資料，預存好必要的醫療用具和藥品，向社區居民公布社區導師出診時間以及社區醫學徒選拔的消息，迎接社區導師的到來。

再次，社區導師們輪流帶領實習生定期或不定期到所選社區出診，出診過程中，社區內感興趣的青少年兒童可以在旁邊安靜的學習和觀摩，社區導師可以根據長期的觀察和測試選出自己中意的社區醫學徒一個或若干進行手把手的培養，為其量身定做相應的學習計劃，鼓勵其選修中小學開設的醫學課堂，指導其積極配合實習生，一方面做好簡單的病例記錄、打針抓藥和擦藥包扎工作，一方面跟隨醫學實習生大量走訪社區居民，了解社區居民的整體健康情況，建立社區居民的健康檔案，為接下來的有針對性的出診以及可能的課題研究打下基礎。當社區導師和醫學實習生不在社區的時候擔任社區咨詢師，回答社區居民的簡單醫學咨詢（社區醫學徒回答不了的情況可以隨時向實習生匯報，再由實習生向社區導師匯報），還要積極宣傳醫學常識，認真觀察居民的健康情況，及時發現疾病隱患，做好對社區居民及時就醫的提醒工作。當整個社區的健康水平通過社區導師和社區醫學徒的努力而得到改善或者當整個社區長期都處于整體健康的水平的時候，社區導師和社區醫學徒可以憑此獲得政府嘉獎。

最后，當社區醫學徒經過若干年的培養并經過社區導師的考核后，可以憑借社區導師的推薦參加各級各類的行醫資格考試以獲得相應的行醫資格，或直接參加高考進入醫學院學習（優秀的社區醫學徒可以憑借社區導師的推薦信以及社區居民的聯名信向相關部門申請，以獲得高考分數的降分照顧）。而當社區醫學徒獲得一定程度的榮譽或稱號以后，其社區導師不僅可以憑借其導師身份獲得一定的物質和精神獎勵，還可以憑借其導師身份從這些榮譽或稱號帶來的經濟利益甚至穩定的高收入中獲取一定比例的指導抽成（也可稱為人力資本投資收益或人力股分紅）。這種利益的共享制可以激勵醫生們愿意犧牲自己的休息時間為國家發現和培養更多醫學天才，從而將這種制度不斷地延續下去，成為可持續發展的醫學教育機制。

由此可見，城市社區醫學徒系統既是一個涉及行政、事業、企業多種部門的社會系統，也是一個涉及精神和物質兩個層面的醫療教育系統，絕非一朝一夕完成，也絕非一兩個人可以完成。因時間和條件所限，本研究目前無法通過大量的試點數據給出一個精準的系統分析，但是卻可以拋磚引玉，通過實地走訪、問卷調查以及理論分析等方式來了解這一系統的現實可行性，從學術的角度為將來的試點工作打下微薄的基礎。基于此，2018年8月至9月，本研究組對醫學背景和非醫學背景各約占50%，涵蓋16歲以上及70歲以下年齡段的黑龍江部分城市居民進行了問卷調查，共發放問卷425份，收回有效問卷425份。通過問卷分析，發現在中國城市建立社區醫學徒培養系統是一個可行的構想。

4 城市社區醫學徒培養系統的可行性分析

4.1 系統供給側可行性分析

4.1.1 人力條件分析

醫學是一個高度復雜的學科，不僅需要人才，還要有大量的醫學實踐機會，也就是還要有大量的受研究者或者患者。所以人是建立社區醫學徒的關鍵，教師、學生、患者，缺一不可。幸運的是，這些條件在人才濟濟的人口大國——中國完全具備。首先，盡管目前“就醫難”現象廣泛存在，但還在醫學院學習，還沒有找到滿意醫學相關工作的優秀醫學生也大量存在，更不用提大量存在的轉行的醫生、退休在家的醫生以及在非知名醫院從業的醫生。這些人如果被利用好，都可以成為現實或潛在的社區導師，為中國的醫療事業發展發光發熱。所以只要相應的支持和鼓勵政策制定得當，自然會吸引醫學界精英加入到尋找醫學界千里馬的事業中來。調查顯示，84%的被調查對象在有機會的情況下愿意推薦具有醫學潛力或天賦的人成為社區醫學徒。其次，醫生不僅是一個救死扶傷的職業，可以給人極高的榮譽感，而且在當前也是一個地位高收入高的搶手的職業，令很多家長和學生趨之若鶩。所以如果社區醫學徒制度可以被執行，不會缺乏有熱心的學徒。而且教學地點就在學徒居住的社區，食宿交通都簡單安全，社區導師指導醫學徒的過程也相當于幫家長培養孩子的過程，而且在這個過程中還有助于社區醫學徒及其家庭了解醫學知識，做好自家的衛生保健工作，所以即便該醫學徒未來無法在醫學領域取得進展，能成為醫學徒對這些醫學徒的家庭來說也是有百利而無一害。而且中國的很多城市社區人口密度很大，孩子相對較多，假以時日，從這些孩子中尋找出有醫學天賦的學徒來也應該不是難事。最后，無論從人口密度來說，還是從日常的衛生保健認識來說，中國都是絕佳的進行醫療實踐的國度。大城市的社區尤其如此。被研究者和患者的大量存在保證了社區醫學徒較多實踐機會的獲得。

4.1.2 財物條件分析

不考慮傳統中醫，現在無論是進行中醫治療還是西醫治療都比較復雜，需要大量的精密儀器的配合。所以成立醫院非常費錢。但是因為社區導師在社區只是進行簡單的問診聽診、指導實習生和醫學徒開藥抓藥以及檢查包扎等，后續的復雜的檢查或需要昂貴設備才能完成的檢查完全可以到附近大醫院完成，社區導師只需憑借檢查結果進行最終的診斷，所以無需在社區建立豪華的醫院，購買昂貴的醫療器械。社區只需要有足夠的空間，并能為社區導師配備必要的基礎設備及專業器械等即可。這些東西無論是由國家出資購買，還是由社區或醫院出資購買都不難。更何況還可以號召社區居民將家里閑置的資源拿出來做有益的捐贈。所以財力上是有保障的。

4.1.3 技術條件分析

除了疑難雜癥需要患者到大醫院做配套檢查之外，很多小病的診療在基本的問診聽診之后就可以完成，如何讓患者不出社區就能抓到藥成為需要解決的問題，畢竟以社區的力量，存放太多的藥品不僅不夠現實，也存在藥品安全的隱患。所以本研究設想醫院可以仿效哈爾濱人民同泰藥店送藥到家的措施來展開醫院送藥到家的人道主義行為。具體就是，政府組織醫院和各大線下企業和線上平臺提前在社區做好醫藥費的付款平臺，在患者預付完醫藥費以及物流費之后，醫院派車將藥品及時安全送達社區。根據目前中國各類支付平臺以及物流系統的發展水平，建立這樣的社區醫療支付系統并不會是難事。

4.2 系統需求側可行性分析

4.2.1 居民訴求分析

從上面的分析可以看出，從供給來看，社區醫學徒系統的創建有著良好的供給前景，人、財、物和技術條件都能得到保障。那么這個系統是否有著良好的需求前景呢?首先看居民對社區醫學徒系統的需求。因為社區醫學徒系統將大醫院的醫生“請”到社區行醫，這會極大地方便社區居民的生活，所以除了少數注重隱私的社區居民外，大多數居民是支持和歡迎的（調查結果顯示，88%的被調查對象希望在社區內有專屬的健康顧問，87%的被調查對象認為社區醫學徒的出現會對自己日后就診有幫助，77%的被調查對象認為社區醫學徒制值得一試）。而對有志于從醫的家庭和青少年兒童來說，這一系統更是其未來成功的一大契機。

4.2.2 社區訴求分析

社區醫學徒系統的建立還有利于城市社區的建設。自從中國開始重視社區建設以來，很多城市的社區開始進行社區醫院或文體活動中心的建設。但除了少數社區醫院因為資金投入充足而得到很大發展之外，其他很多的社區因為資金設備不到位而無法吸引到優秀的醫生，最終導致社區醫院門庭冷落（調查結果顯示，23%被調查對象常住的社區周圍沒有社區醫院或一級醫院，17%被調查對象不清楚自己常住社區周圍是否有社區醫院或一級醫院）。而一些社區文化活動中心也因為種種原因無法吸引少年兒童以及中青年前去參與，最后簡單地淪為老年活動中心，無法更好地展現社區的文化活力。而社區導師的出現卻可能改善這種現象。為了孩子的未來著想，一些家長會主動引導孩子到社區去觀摩社區導師的診療過程，他們自己也會有些問題咨詢社區導師或實習生。而老年人更加關注衛生健康問題，所以他們會更加積極到社區活動中心參加活動。這對社區工作和管理人員來說也是值得慶幸的事。社區導師仿似整個社區的家庭醫生，他幫助社區工作和管理人員一起，形成一個以社區醫生、社區醫學徒以及社區工作管理人員為中心的社區活動群體，這個群體不僅加強了社區居民直接的聯系，而且也豐富了社區居民的文化生活，并向著“健康社區”而邁進。

4.2.3 醫院訴求分析

社區醫學徒系統的建立對醫生、實習生、醫院管理者來說也是好事，這些人對這個系統也會有著相應的需求。就醫生來說，脫離常規的高強度的治療系統，融入社區居民的日常生活之中，可以加深同患者的情感交流，感覺自身置身于一種更加健康，更加人性化的醫患關系中。醫院的實習生在社區幫助社區導師的時候不僅一樣可以放松身心，而且還可以間接地帶徒弟和得到更多的實踐機會，自豪感會增加，技能會提升。而醫院管理者將優秀醫生“讓渡”給社區，不僅會在收獲社區居民感謝的同時給提升醫院的影響力和競爭力，而且會在醫院送藥物流系統的建設中為醫院獲得商業利益，何樂而不為？

4.2.4 企業訴求分析

前面提到，社區醫學徒系統的建立需要建立現代化的社區醫療支付系統，不僅如此，還需要建立可以將社區與社區導師就職醫院的現代化職業溝通系統，使醫生有比較暢通的討論病情的空間，這無疑為一些線下的生產企業和線上的支付平臺企業等提供了市場空間。其他人的研究也顯示綜合性醫院對移動醫療應用有較高的需求[2]。如何充分利用已有的互聯網平臺提高醫療服務的質量以及供需匹配度[3]，如何適應智慧貿易、智慧物流、智慧教育、智慧醫療的要求，搭建好“醫企”“醫校”“醫政”“醫社”相互連通、相互促進的社區醫學徒系統，不僅反映了時代對醫療衛生事業的要求，更為廣大高科技企業提供了前景廣闊的市場空間。

5 結語

可以發現，社區醫學徒系統是一個互為供求的關系復雜的系統，供給方同時也可能是需求方，需求方同時也可能是供給方，具有自我消化、自我發展的功能。這個系統的建立與實現，不僅會在理論上豐富現代教育制度改革研究，豐富健康人力資本研究，豐富社區全科醫生培養研究，豐富“健康中國”的制度框架設計，在實踐上也因為可以造福社區居民，造福青少年兒童，造福醫生和實習生，甚至還可以通過提升居民整體健康水平而降低衛生醫療保健部門的醫保資金壓力，從而造福于政府部門。正因為其順應人心，具有現實可行性，可以預測，其在實踐領域的逐漸試點和展開會得到廣大民眾的支持，成為智慧醫療發展進程中的重要一環。