后腹腔鏡精準輔助小切口離斷腎盂成形術治療小兒腎盂輸尿管連接部梗阻（附22例報告）

任偉剛，段燚星

[湖南師范大學第一附屬醫院（湖南省人民醫院） 泌尿外科，湖南 長沙 410002]

近十年來，隨著我國后腹腔鏡技術的快速發展和成熟，后腹腔鏡治療腎盂輸尿管連接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）逐漸取代傳統的開放手術，成為標準的治療方法。但后腹腔鏡離斷腎盂成形術是腹腔鏡手術難度比較高的手術，需要術者積累一定的腹腔鏡手術經驗，尤其是要在腔內縫合打結技術的基礎上才適合開展。因此，該術式對于僅具備初級腹腔鏡技術的醫生，其開展受到極大的限制。本文采取的后腹腔鏡精準輔助小切口離斷腎盂成形術，起源于術者開展腹腔鏡手術初期，受常規腹腔鏡手術中轉的手術方式所啟發，結合小兒后腹腔及腎盂輸尿管連接部（ureteropelvic junction，UPJ）的解剖特點，發現該術式具有微創、簡單、快捷和學習曲線短等優點，特別適合基層醫院具備一定腹腔鏡基礎的醫生開展。本院在2013年6月-2016年11月對篩選的22例UPJO的患兒行后腹腔鏡精準輔助小切口離斷腎盂成形術，術后療效滿意。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共22例。其中，男15例，女7例。年齡6個月～8歲，平均3.5歲；左側13例，右側7例，雙側腎積水2例。產前B超發現胎兒腎積水10例，以尿路感染就診者3例，以腹痛、腹部包塊就診者2例，體檢意外發現7例。放射影像學檢查包括彩超和64排CT泌尿系成像（computed tomography urography，CTU），雙腎動態顯像加腎小球濾過率均證實UPJO伴腎積水，中度積水8例，重度積水14例，術前CT結果見圖1。最后通過手術及病理檢查證實UPJO的原因：UPJ狹窄17例，迷走血管壓迫3例，腎盂輸尿管高位連接1例，輸尿管息肉1例。

圖1 術前CT所示Fig.1 Images of CT preoperative

1.2 手術要點

1.2.1 精準輔助小切口定位 ①術前根據CT及三維重建，確定腋后線附近輔助改良小切口的中點位置及切口長度；②CTU三維重建計算腎盂輸尿管連接點距體表腋后線附近平行線的最短距離，垂直點為最佳改良小切口中點（此垂直點的平行線可能是腋后線，亦可能位于腋后線前后附近的平行線上）；③此中點偏上1.0 cm左右縱行切口為距UPJ處的最近距離；④確定此切口后，術中可更少地游離松解并離斷腎盂輸尿管周圍纖維組織，降低因血運差導致成形吻合口愈合不良、尿瘺和感染等并發癥的發生率。

1.2.2 手術步驟 ①術前用標記筆標記好中點位置，在切口處常規先做一長約1.5～2.5 cm的縱行標記；②取健側臥位，抬高腰橋，手指分離腹膜后間隙，推開腹膜；取腋中線髂嵴上約1.0 cm小切口，此切口放置10 mm Trocar，于腋后線輔助改良小切口對稱的腋前線做5 mm切口，于此切口置入5 mm Trocar；建立氣腹，充氣200 ml，壓力8.0～10.0 cmH2O；超聲刀縱行切開腎周筋膜，暴露腎下極，分離腎臟下極內側并鈍性、銳性結合游離腎周脂肪直至腎門，可見擴張的腎盂，向下游離至UPJ處；③充分分離擴張的腎盂和輸尿管近端約4.0～5.0 cm，保護腎盂及輸尿管周圍滋養血管；④將松解的UPJ從腋后線附近的輔助改良小切口提出（如張力較大可將此切口稍延長0.5～1.0 cm）；⑤距離狹窄段遠端約0.5 cm斜行離斷輸尿管，裁剪去除多余的腎盂和狹窄段輸尿管；⑥輸尿管斷端外側予以組織剪縱行剪開約1.0～2.0 cm，裁剪后的腎盂下端呈舌狀下垂和喇叭狀；⑦用5-0或6-0可吸收薇喬線端端吻合，先吻合后壁，再放置進口F4.7或F3.0 DJ管、下端放置入膀胱內，上端置入腎盂內；再吻合前壁，最后連續縫合上部腎盂切口，可見成形的UPJ呈低位漏斗狀，將成形腎盂輸尿管自行回納腹膜后；⑧留置腹膜后傷口引流管并固定，逐層關閉各切口；⑨術后根據腹膜后引流管引流液情況及復查腹部平片查看DJ管位置是否良好，常規3～7 d拔除傷口引流管，導尿管術后5～7 d拔除，DJ管留置4周后經膀胱取出。

2 結果

本組22例均采用后腹腔鏡下輔助改良小切口離斷性腎盂成形術，手術均獲得成功，無中轉開放手術者。術后梗阻癥狀均解除，手術切口1.5～4.0 cm，平均2.6 cm；手術時間42～95 min，平均63 min，術中出血量5～30 ml，平均15 ml，術后住院時間5～12 d，平均6.6 d。圍手術期尿漏1例，因術后護理不當夾閉導尿管導致，術后延長切口引流管留置時間后治愈。術后隨訪3～24個月，復查B超及CTU顯示腎積水及腎功能均得到改善，尿常規正常。術前切口見圖2。

圖2 術后切口照片示切口長度僅3.0 cmFig.2 Image of the incision length is 3.0 cm postoperative

3 討論

小兒腎積水最常見的病因是UPJO，其每年住院治療約占比為2.5/100 000[1-3]。小于3歲的嬰幼兒大多數需要住院治療[4]。在腎積水的小兒中，UPJO發生率是10%～30%[5]，其發生率在合并其他泌尿系畸形中較高，例如馬蹄腎的兒童中更高，有約17%發生UPJO[6]。血管騎跨導致的腎盂輸尿管交界處管腔外壓迫的發生率為15%～52%[7-8]。基于梗阻的不同原因，導致其修復梗阻的手術方式不斷改進，均是為了解除腎盂輸尿管交界處狹窄并保留或保存腎功能。依據小兒的解剖特點及術中所見情況，不同的手術方式有不同的優點及缺點。

1939年報道了Foley Y-V成形術治療UPJO[9]，此術式造成高位插入輸尿管，并且需要將腎盂Y瓣的最頂端與沿著輸尿管切開處的最遠端吻合，在手術過程中，腎盂輸尿管的連續性未破壞。但是，該術式不夠靈活，無法處理騎跨的腎血管導致的梗阻，且吻合處最頂端的最終位置受腎盂輸尿管交界處本身位置的影響。盡管該術式缺少支持者，但NERLI等[9]的最近報導顯示，該術式對于無法完成無張力吻合的一小部分UPJO患者來說，是安全而有效的。

1949年報道的Anderson-Hynes離斷性腎盂成形術至今都是應用最為廣泛的術式，該術式是一次大膽的改革，在于它切除整個狹窄段輸尿管，離斷血管，該術式的優勢是確切的切除異常的組織，必要的話，可以處理騎跨的血管，并且可以從不同的入路（側腹、后腰、肋緣下）按相同的處理原則使用微創技術完成該手術[10]。歷史上Anderson-Hynes術式的手術成功率為85%～90%，被許多學者認為是UPJO修復手術的金標準[11]。

隨著微創手術理念的轉變，萌生出使用輸尿管鏡技術順行或逆行切開輸尿管腎盂交界處的內鏡手術方式。該術式于1984年SMITH首次報道[12]，于20世紀90年代被RALPH CLAYMAN推廣應用。其特有的并發癥，如：出血、動靜脈瘺和輸尿管壞死，限制了它的應用。2005年WEIKERT等[13]回顧性分析了采用Acucise腔內腎盂內切開術的一組患者，平均隨訪時間32個月，手術成功率58%，遠低于以前報道的接近80%的成功率。這結果也明顯比開放或腹腔鏡修復UPJO的成功率低[14-16]。

隨著微創外科手術的普及，在1993年成功地進行了第1例腹腔鏡腎盂成形術[6]。該術式常規采用Anderson-Hynes的手術方法技巧，并且已經有經后腹腔及經腹腔的腹腔鏡腎盂成形術的相關報道。鑒于其手術方法技巧相似，有文獻[17]指出，不管是經腹腔鏡或開放的手術方式，該方法的手術成功率經過一段時間達90%也不足為奇。腹腔鏡技術能提供更清晰的手術圖像，但該方法在縫合技術及處理組織方面有陡峭的學習曲線，導致手術時間延長[18]。由于小兒器官組織更小，并且腔鏡器械操作只能在有限的腹腔空間進行，腔鏡下的縫合技術在小兒手術中尤為困難。MEI等[19]通過對比腹腔鏡和開放腎盂成形術治療小兒UPJO的系統綜述，以及Meta分析證實腹腔鏡腎盂成形術是一種微創、安全而有效的手術方法，能有效治療小兒UPJO，它具有更短的住院時間和極好的術后效果，并且無額外的術后并發癥。

近年來，對手術進行改良以便在機器人手術中能夠應用。現已在機器人輔助腹腔鏡腎盂成形術的領域取得巨大的進步，尤其是針對6個月～1歲的嬰幼兒[20-22]。從數據庫的角度，著眼于開放手術方式對比腹腔鏡手術方式的腎盂成形術，分析2003年-2010年的ICD代碼，與開放腎盂成形術對比，發現采用腹腔鏡手術方式的腎盂成形術明顯增加（其中包括經典的腹腔鏡和機器人輔助的腹腔鏡），但是住院時間或手術并發癥無明顯改變。這導致每個患者增加約3 500美元的費用，大部分是由于機器人設備的花費[23]。

相反地，BANSAL等[20]發現，平均年齡9個月的9例嬰幼兒，使用機器人輔助腹腔鏡腎盂成形術治療時，住院時間和麻醉藥物的使用均明顯減少，并且手術成功率100%。LINDGREN等[23]證實，13例既往接受過一次失敗的腎盂成形術的病例，應用機器人輔助手術方式行二次腎盂成形術，100%的改善癥狀，88%的有影像學檢查的改善。機器人手術方式較傳統的腹腔鏡手術方式能進行更精細的操作，受到大部分外科醫師的歡迎。

UPJO的手術適應證：①B超下腎盂前后徑＞3 cm；②產后B超檢查較產前明顯增大，且進行性發展；③UPJO伴反復泌尿系感染和腰腹痛；④分腎功能＜40%；⑤腎動態顯像示腎小球濾過率低于15 ml/min，可先穿刺造瘺并留置腎造瘺管1～3個月，若復查腎功能明顯改善，則可行腎盂成形術。

小兒后腹腔的解剖特點有：腹膜后腔隙小；輸尿管管腔細；腹膜后脂肪組織少，解剖間隙清晰，組織關系容易辨認；組織疏松，氣腹后容易分離；腰背部肌肉薄弱且肌肉彈性好，皮下脂肪少。小兒UPJO的解剖特點有：腹膜后腔隙小，但器官簡單；輸尿管管腔細，但一般擴張、迂曲、延長；UPJ梗阻部位距皮膚垂直距離近；腎盂進行性擴張、腎積水明顯；年齡越小、積水越重，以上效果更明顯。

綜合以上不同術式的優缺點，結合小兒后腹腔及UPJO的解剖特點，筆者自2013年6月開始進行后腹腔鏡精準輔助小切口離斷腎盂成形術，本術式將腹腔鏡手術與開放手術相結合，合理地使用腹腔鏡手術和開放手術的器械，提高了對術中出血、嚴重粘連及意外情況的處理能力，必要時可使用手指進行快速剝離，同時通過監視器和切口觀察術中情況，減少手術并發癥，明顯縮短了學習曲線。

本術式的優點總結起來主要有以下幾點：①同時具備開放手術的準確性和腹腔鏡手術的微創性；②手術視野由術中直視及手術監視器同時獲得，確保視野三維清晰；③手術操作由腹腔鏡器械和開放手術交替完成，術中操作難點為腎盂輸尿管成形吻合精準；④手術時間短；⑤操作簡便、快捷，學習曲線短，特別適合基層醫院具備一定腹腔鏡基礎的醫生開展。

但本術式也存在一定的局限性，并不適合所有的小兒UPJO，其局限性表現為：①改良術式切口小，顯露范圍有限，主要適用于小兒，對于體型肥胖的患兒術中需適當延長切口約0.5～1.0 cm；②對于較大患兒，腰背部肌肉發達且腎積水不明顯，不推薦采用此術式；③術前計算測量評估，腰部改良小切口至腎盂輸尿管連接點垂直距離明顯長于游離后UPJ外提長度的，不推薦采用；④既往患側腎臟或輸尿管上段有過手術病史的患兒均不推薦采用此術式。

綜上所述，筆者認為，對于部分小兒UPJO，后腹腔鏡精準輔助小切口離斷腎盂成形術是一種微創、安全而有效的手術治療方法，特別適合基層醫院具備一定腹腔鏡基礎的醫生開展。