超聲心動圖檢查對應激性心肌病的診斷價值探討

吳慶法，李慶軍，李澤林，馮明瑞

（廣東省湛江中心人民醫院 心內一科，廣東 湛江 524045）

應激性心肌病（stress cardiomyopathy, SCM）最初由日本學者提出，由于患者左心室收縮末期的形態呈心尖球囊樣改變，心底部細而窄，與日本漁民捕捉章魚所使用的章魚壺十分相似，因此又被稱為Tako-Tsubo（章魚壺）心肌病、心尖球形綜合征[1]。SCM主要發生于歐洲和北美地區的白種人群中，在我國并不十分常見，且臨床表現和輔助檢查與急性冠脈綜合征（acute coronarysyndrome, ACS）相似度極高，容易導致誤診，并可能由于治療方法選擇錯誤而引發嚴重后果[2]。因此，提高對該病的認知水平、縮短確診時間對降低誤診率和改善疾病預后具有重要的意義。鑒于此，本研究對2015年3月‐2018年3月收治的60例確診為SCM的患者進行回顧性分析，探討超聲心動圖檢查的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2015年3月‐2018年3月本院收治的60例SCM患者作為觀察組，均符合梅奧診所提出的SCM診斷標準[3]，且未發現先天性心臟病和心臟瓣膜病史。另隨機選取同期在本院接受體檢的健康人群60例作為對照組，經相關輔助檢查均未發現心臟疾病，且無肺、肝及腎等重要臟器功能不全。本研究經本院醫學倫理委員會審核后批準，所有研究對象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

觀察組入院后均接受血清心肌損傷標志物、常規心電圖、超聲心動圖和冠狀動脈造影等檢查。超聲心動圖檢查方法：被檢查者靜息30 min，采取仰臥位，無法平臥者可采取半靠位或坐位，肥胖者應采取向左側傾斜30°臥位，連接心電圖，于心尖四腔、左心室長軸切面和胸骨旁心臟短軸切面測量左室舒張末期內徑（left ventricular enddiastolic diameter, LVEDD）、左室收縮末期內徑（left ventricular end-systolic diameter, LVESD）、左室射血分數（left ventricular ejection fraction,LVEF）和左室短軸縮短率（left ventricular fraction shortening, LVFS），檢查時應注意正確指導患者屏住呼吸，采集動態彩色多普勒血流圖像，保存后進行脫機分析。心肌損傷標志物包括肌鈣蛋白（troponin, TnI）、肌紅蛋白（myoglobin, MB）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme MB,CK-MB）水平。對照組在入組時接受血清心肌損傷標志物、常規心電圖和超聲心動圖檢查。比較兩組入組時各指標的差異以及觀察組治療14 d時與入組時各指標的變化。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩樣本均數t檢驗，組內治療前后比較采用配對資料t檢驗；計數資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

觀察組中男17例，女43例；年齡45～80歲，平均（51.23±15.40）歲；對照組中男33例，女27例；年齡40～75歲，平均（50.52±16.34） 歲。觀察組男性比例顯著低于對照組（χ2=8.777，P =0.003），兩組年齡比較，差異無統計學意義（t =0.245，P =0.733）。

2.2 兩組超聲心動圖檢查結果比較

觀察組入組時LVEDD和LVESD顯著高于對照組，LVEF和LVFS顯著低于對照組，比較差異有統計學意義（P ＜0.05），觀察組治療14 d時LVEDD和LVESD較入組時顯著下降，LVEF和LVFS顯著上升，比較差異有統計學意義（P ＜0.05），且觀察組治療14 d時與對照組比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組超聲心動圖結果比較 （±s）

表1 兩組超聲心動圖結果比較 （±s）

注：t1值為觀察組入組時與對照組比較，t2值為觀察組治療14 d時與入組時比較，t3值為觀察組治療14 d時與對照組比較。

組別 例數 LVEDD/mm LVESD/mm LVEF/% LVFS/%觀察組 60入組時 61.32±5.54 55.12±5.67 25.62±6.40 11.42±3.13治療 14 d 時 42.10±9.42 30.41±5.33 60.40±8.74 30.49±5.10對照組 60 42.32±8.73 30.10±7.58 60.95±9.33 31.05±6.52 t1值 14.234 20.474 24.188 21.024 P1值 0.000 0.000 0.000 0.000 t2值 13.623 24.596 24.870 24.686 P2值 0.000 0.000 0.000 0.000 t3值 0.133 0.259 0.333 0.524 P3值 0.883 0.702 0.642 0.401

2.3 兩組血清心肌損傷標志物水平比較

觀察組入組時血清TnI、MB和CK-MB水平與對照組比較有輕度升高，但差異無統計學意義（P ＞0.05），觀察組治療14 d時各指標均較入組時輕度下降，但差異無統計學意義（P ＞0.05），觀察組治療14 d時各指標與對照組比較，差異亦無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組心肌損傷標志物水平比較 （±s）

表2 兩組心肌損傷標志物水平比較 （±s）

注：t1值為觀察組入組時與對照組比較，t2值為觀察組治療14 d時與入組時比較，t3值為觀察組治療14 d時與對照組比較。

組別 例數 TnI/(μg/L) MB/(μg/L) CK-MB/(u/L)觀察組 60入組時 0.12±0.06 81.05±13.44 0.39±0.13治療14 d時 0.11±0.05 75.90±15.32 0.36±0.09對照組 60 0.10±0.05 75.78±16.42 0.35±0.10 t1值 1.984 1.924 1.889 P1值 0.058 0.073 0.080 t2值 0.992 1.957 1.470 P2值 0.298 0.066 0.122 t3值 1.095 0.041 0.576 P3值 0.246 0.923 0.347

2.4 常規心電圖

對照組常規心電圖檢查均為竇性心律，且未發現明顯異常。觀察組中有58例存在心電圖異常改變，其中46例存在ST段抬高，抬高幅度為0.1～0.8 mV；7例存在ST段壓低，23例存在T波倒置，3例存在T波高尖，16例存在QT間期延長，13例出現Q波異常。治療14 d時復查均恢復正常。

2.5 冠狀動脈和左心室造影檢查結果

觀察組均在入院時行冠狀動脈造影，僅有8 例存在冠狀動脈狹窄，且狹窄面積＜50%，還有2例發現前降支冠狀動脈肌橋形成，其余49例均未發現異常。有41例繼續行左心室造影檢查，結果顯示收縮期心尖部呈球形擴張且收縮運動明顯減弱，室壁節段性運動異常，心底部收縮增強。

3 討論

約90%的SCM患者為絕經后婦女，且發病前有明顯的誘因，如自然災害、突然失去親人、沖突、失業及經濟困難等，而男性則較少發生該病，大多數男患者是由于急性疾病導致。本研究60 例患者中，43例為女性，僅有17例為男性，與對照組相比，性別構成有顯著差異，與大多數研究結果一致[4-5]。盡管如此，年齡只能作為SCM的危險因素，用于輔助診斷。

在血清心肌損傷標志物中，觀察組入組時血清TnI、MB和CK-MB水平與對照組比較有輕度升高，但兩組差異并無統計學意義（P ＞0.05），觀察組治療14 d時各指標均較入組時輕度下降，但差異無統計學意義（P ＞0.05），與對照組之間亦無顯著差異（P ＞0.05），這說明心肌損傷標志物在SCM患者中可能出現輕度升高，但與健康人群的差異并不十分顯著，并不能作為診斷SCM的指標。進一步檢查常規心電圖，大多數SCM患者存在異常表現，但與ST段抬高型心肌梗死的表現十分相似[6-7]，在鑒別診斷方面具有一定難度，可能貽誤病情，而且僅有少部分SCM患者存在T波和Q波異常，僅能作為輔助診斷指標[8]。通過冠狀動脈和左心室造影可以獲得阻塞性冠狀動脈疾病或急性斑塊破裂的證據，但是如果患者合并嚴重的ACS時，其病變范圍可能與造影結果并不相符[9]，而且，該檢查為有創操作，條件不允許或病情較重者可能無法進行。

超聲心動圖檢查可通過彩色多普勒血流顯像觀察SCM患者的心臟形態、結構和室壁運動情況。該病多由情緒改變或軀體應激誘發，患者可能存在去甲腎上腺素水平的升高，此時心室壓力可能發生變化，出現室壁瘤的可能性較大[10]，超聲心動圖可良好反映心室壓力狀況，特異性相對較高，尤其在鑒別SCM與心肌梗死方面具有較大優勢。本研究中，觀察組入組時超聲心動圖結果與對照組差異明顯，治療14 d較入組時亦有顯著改善，且與對照組比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），說明超聲心動圖有助于SCM確診率的提高，適用于絕大部分患者。

綜上所述，超聲心動圖可直接反映患者心臟形態、結構和室壁運動情況，且具有無創、無輻射及可重復性好等優勢，在診斷SCM中具有較高的臨床應用價值。