加速康復外科在腹腔鏡泌尿外科上尿路手術中的應用效果分析

劉 賽 瓦斯里江·瓦哈甫 牛亦農 高建東 崔麗艷 宋黎明 平 浩 楊飛亞 王明帥 邢念增，2*

(1. 首都醫科大學泌尿外科研究所 首都醫科大學附屬北京朝陽醫院泌尿外科，北京 100020；2.國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫學研究中心 中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院，北京 100021)

加速康復外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)是指通過減少手術應激反應幫助患者康復的標準化流程。ERAS使用循證醫學相關證據，優化圍術期處理，減少手術相關的應激反應，以此減少合并癥，最終縮短住院時間，加速患者的康復。值得注意的是，一些醫療護理措施本身就有可能引起機體的應激反應，所以單一的技術或方法無法解決圍術期的合并癥問題，只有通過多學科的綜合方案才能減輕應激和加速患者康復。這一理念首先在20世紀90年代被提出，應用于結直腸外科領域后，使得患者術后康復加快、術后住院天數減少[1-2]。之后逐漸被應用到婦科、胸外科、血管外科等領域[3]。國內也已發表了外科ERAS圍術期管理專家共識[4]。目前，ERAS應用于腹腔鏡泌尿外科上尿路手術的報道較少。鑒于此，本中心分析了2016年6月至2017年9月共62例行腹腔鏡泌尿外科上尿路手術治療的患者的臨床資料，比較ERAS方案與常規康復外科(conventional recovery after surgery, CRAS)方案在圍術期的差異，分析ERAS在腹腔鏡上尿路手術中應用的安全性與有效性，匯報如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究納入2016年6月至2017年9月行腹腔鏡泌尿外科上尿路手術治療的患者共62例，其中2016年6月至2017年5月，33例采用CRAS方案，2017年5月至2017年9月，29例采用ERAS方案，所有患者均采用后腹腔入路行上尿路手術。收集住院期間及術后30 d內的圍術期資料，應用Clavien-Dindo分級評估合并癥。ERAS組和CRAS組患者的年齡分別為(57.1±10.8)歲和(56.1±14.6)歲(P=0.888)，體質量指數分別為(25.0±4.0)kg/m2和(25.3±3.5)kg/m2(P=0.709)，中位查爾森合并癥指數均為2 (P=0.209)，中位麻醉評分均為2(P=0.201)，以上差異均無統計學意義。術前實驗室檢查等指標差異均無統計學意義(均P>0.05)，具可比性。詳見表1。

1.2 ERAS方案

1.2.1 術前

患者入院時即對患者宣教ERAS；術前評估并改善患者一般情況；術前日介紹ERAS方案并進行術前談話；術前6 h患者禁食不禁水； Autar評分中高風險患者(≥11分)術前12 h應用低分子肝素抗凝預防血栓，術前15 min予抗血栓梯度壓力帶；術前2 h飲用5%(質量分數)葡萄糖溶液350 mL(必要時預熱)后禁飲；不常規放置鼻胃管；術前可放置硬膜外麻醉；非I類切口術前0.5 h使用預防性抗菌藥物。

1.2.2 術中

術中關閉切口前使用羅哌卡因0.9%(質量分數)氯化鈉注射液(1∶1)局部浸潤麻醉；術中使用短效或中效麻醉藥物(慎用阿片類鎮痛藥物)；術中注意保持患者體溫；使用目標導向液體治療保證術中出入量零平衡；如果手術時間>3 h，可以在術中重復1次預防性抗菌藥物。

1.2.3 術后

術后無須去枕臥位；術后鎮痛避免使用阿片類藥物；術后清醒即拔除硬膜外麻醉；術后予葡萄糖氯化鈉及林格注射液，補液量1 500～2 000 mL(保證術后尿量1 000 mL/d)；術后4 h患者緩慢坐起，并囑患者咀嚼口香糖(每次30 min,每天3次至術后排氣)；術后6 h下地并開始以50 mL/h飲水；視覺模擬評分(Visual Analogue Score, VAS)大于4分予對乙酰氨基酚1片；當日能正常下地活動則摘除抗血栓梯度壓力帶及尿管；術后飲水若無不適，則術后第一天晨起予患者流食，午餐改為普食；術后24 h根據Autar評分予低分子肝素抗凝1 U/10 kg，每天1次；引流管引流<20 mL即拔除引流管。

1.3 CRAS方案

1.3.1 術前

術前評估并改善患者一般情況；術前日予術前談話；術前12 h禁食水；術前15 min Autar評分中高風險患者(≥11分)予抗血栓梯度壓力帶；術前15 min放置鼻胃管。

表1 ERAS組與CRAS組患者基線資料Tab.1 Baseline characteristics of the ERAS and CRAS groups

1.3.2 術中

術中使用常規麻醉藥物和補液方法，常規放置引流管。

1.3.3 術后

術后去枕平臥，當天臥床；術后被動鎮痛，自由選擇鎮痛藥物；術后第一天嘗試下地活動，無異常則摘除抗血栓梯度壓力帶和尿管，根據Autar評分予低分子肝素抗凝 1 U/10 kg 每天1次皮下注射；待患者排氣后拔除胃管并予流食，逐漸改為普食；引流管引流<20 mL即拔除引流管。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者圍術期資料比較

兩組在手術時間、術中出血量、引流管拔出時間、術后住院時間、腹腔鏡術式構成比例等方面差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組在術中入液量(晶體液和膠體液)、胃管拔出時間、恢復普食時間方面差異具有統計學意義(P<0.05)，詳見表2。ERAS方案組術后4～6 h患者緩慢坐起并下地，術后6 h要求患者緩慢少量飲食，術后6 h的VAS評分為2(2～3)分，1例腹腔鏡腎部分切除術后患者的VAS評分為7分，予非甾體類抗炎藥物后，VAS評分降為3分。

2.2 兩組患者術后30 d內合并癥及處理

術后30 d內ERAS方案組出現3例合并癥，均為Clavien-Dindo 1級，分別為：1例腹腔鏡腎部分切除術后患者術前胃腸功能差，術后訴納差，術后予改善胃腸動力藥物后改善；1例腹腔鏡腎部分切除術后患者出現感染，將抗生素升級后感染被控制；1例腹腔鏡腎上腺病損切除術后患者仍有高血壓伴低血鉀，予以對癥處理后恢復正常。

術后30 d內CRAS方案組出現5例合并癥，均為Clavien-Dindo 1級，分別為：1例腹腔鏡腎部分切除術后患者訴納差，術后予改善胃腸動力藥物后改善；1例腹腔鏡腎部分切除術后患者出現感染，將抗生素升級后感染被控制；1例腹腔鏡腎部分切除術后患者出現心率快，予以補液后緩解；1例腹腔鏡腎上腺病損切除術后患者血壓較低，予以補液后緩解； 1例腹腔鏡腎輸尿管全長切除+膀胱袖狀切除術后患者全身不適，考慮為腹腔鏡氣腹引起，予以等待觀察后自行緩解。

表2 ERAS組和CRAS組圍術期對比Tab.2 Perioperative comparison of the ERAS and CRAS groups

3 討 論

ERAS理念最初是20世紀90年代由Kehlet提出的康復理念，而后該理念逐漸完善，形成了一套完整并具有較高證據等級的操作規范，被應用到諸多外科領域[1，3]。 ERAS的實施是涉及診療活動各個環節的系統工程，應當由外科醫生、麻醉醫生、護士等共同參與完成[4]。由后腹腔鏡進行上尿路微創手術，對腹腔內臟器干擾較少，利于患者術后恢復。而ERAS在圍術期配合后腹腔鏡上尿路手術，可能進一步減輕手術應激反應，減少手術合并癥發生率，加速患者的術后恢復。目前，已有應用ERAS于后腹腔鏡腎部分切除術和后腹腔鏡腎上腺腫物切除術的報道[5-6]，然而針對上尿路的整體應用報道少見。本研究中患者恢復加快的同時未見合并癥增多，體現出ERAS應用于后腹腔鏡上尿路手術的可行性和安全性。

術前宣教能夠促進患者和家屬圍術期的配合與理解，緩解患者的不良情緒，對于ERAS能否成功實施至關重要[4]。傳統的術前長時間禁食水會提高患者圍術期應激反應，可能引發胰島素抵抗[7]。對此，麻醉指南提示術前6 h禁固體飲食，術前2 h禁飲可以降低傳統禁食水方法帶來的不良反應，并且術前不留置胃管可以在不提高誤吸風險的同時降低術后惡心嘔吐的發生率[8]。本研究中心曾按照《中國加速康復外科圍手術期管理專家共識》[4]指導患者術前12 h飲用葡萄糖溶液，目前考慮此操作對補充能量及容量均意義不大，且因高糖溶液的攝取可能導致患者夜尿增多，影響患者睡眠，遂未繼續采用。已有相關文獻[9-10]證實術前機械腸道準備會增加圍術期的應激反應，增加術后腸道感染發生率和減緩術后腸道功能恢復，對此，ERAS提倡避免腸道準備。上尿路由于位于腹膜后腔，后腹腔入路時對于腸道干擾較小，所以術前避免腸道準備對于后腹腔鏡上尿路手術尤為適用。Autar評分是評價圍術期血栓形成風險的評分系統，對于中高危患者，本中心術前行預防性抗凝治療，配合使用抗血栓梯度壓力帶及術后早期下地等措施，所有患者均無血栓形成及肺栓塞發生[11]。

術中硬膜外鎮痛是ERAS多模式鎮痛和預防性鎮痛的重要組成部分，其他鎮痛包括術中關閉切口時使用長效羅哌卡因浸潤麻醉[12]。由于阿片類藥物可能造成惡心、嘔吐等胃腸道反應，并具有易成癮和呼吸抑制等特點，非阿片類多模式鎮痛方案有利于患者術后鎮痛及恢復[13]。手術一旦結束，麻醉醫生常規拔除硬膜外鎮痛，避免增加導管相關感染風險，本研究ERAS組的29例患者均無硬膜外鎮痛相關感染。若患者術后VAS≥4分，則使用非甾體抗炎藥物緩解患者疼痛，本研究僅1例患者術后VAS為7分，使用非甾體抗炎藥單劑后評分降為3分，且未再訴疼痛。術中常規使用暖風機和液體加溫裝置等措施，維持患者體溫，避免低體溫所引發的應激反應很有必要[12]。術中麻醉醫生使用目標導向液體治療保證液體“零平衡”，可減小腸梗阻發生率[14]。本研究結果顯示，在未增加合并癥發生率的情況下，ERAS方案組晶體液(P=0.027)和膠體液(P=0.007)的入量均少于CRAS方案組。ERAS建議少留置或不留置各類引流管，患者術后下地就拔除導尿管，未見明顯不良反應。值得注意的是，ERAS并非一概而論地不允許放置傷口引流管，本中心仍常規留置傷口引流管，局部使用的鎮痛可明顯減少傷口引流管區域的疼痛，且無相關的傷口感染。

術后早期下地和進食也是判斷ERAS效果的關鍵因素[15-17]。患者下地時應注意防護由交感神經與副交感神經轉換不良所造成的直立耐受不能[18]。本中心術后4 h囑患者下地并咀嚼口香糖，術后6 h囑患者以50 mL/h飲水，對于上尿路患者而言，后腹腔入路對于腸道干擾較小，所以本中心術后第一天晨起囑患者流食，若無不適，則術后第一天中午改為普食。ERAS方案組術后恢復普食時間為1(1～2)d，明顯低于CRAS方案組的2(1～3)d(P=0.023)。術后患者恢復正常飲食，VAS評分低于4分，活動良好，無感染跡象則可囑患者出院，無患者再入院治療。ERAS的最終目標是實現“無痛無風險的手術”，Kehlet等[16]指出，不光要認識到患者的出院時間和再入院率對于判斷患者術后恢復情況的指示作用，還應充分認識影響患者出院后完全恢復日常生活狀態的相關因素，所以ERAS患者出院后隨訪十分重要。值得注意的是，ERAS本身處于快速發展之中，各臨床指南存在操作規程不一致的情況，導致各中心操作可能有所不同，ERAS仍應繼續向減少手術引發的免疫和炎性反應發展[16]。本研究存在如下不足：①回顧性分析可能減低研究證據等級；②樣本例數較少，可能使得統計結果偏倚較大。

總之，在后腹腔鏡泌尿外科上尿路手術中應用ERAS可以減少患者痛苦，患者恢復加快的同時未見合并癥增多，但該康復方案的使用需考慮患者個體差異，切忌模式化。因此，還需要前瞻性、大樣本量的臨床資料對ERAS的應用進行全面評估。