關于基層醫療衛生機構內部控制管理問題的探討

● 申龍池

一、基層醫療衛生機構在內部管控方面存在的問題

近年來，隨著國民生活水平的不斷提升，人們對于醫療衛生的要求也越來越高。我們也發現如公立醫院這種醫療機構的管理水平和醫療水平也在不斷提升。然而相對而言，社區衛生服務中心和站點、鄉鎮衛生院和村衛生室這些基層醫療衛生機構的管控水平和醫療條件的發展還較為滯后，造成人們在看病咨詢的過程中出現了各種各樣的問題。綜合來看，基層醫療衛生機構內部控制存在的問題主要分為以下幾個方面：

一是財務控制方面。采用會計集中核算的方式導致無法確保會計信息的真實性和有效性。目前基層醫療機構一般采用會計集中核算的方式，會計集中核算的方式雖然能夠確保會計核算過程的統一性和規范性，但是卻將會計人員和衛生院的管理中心分割了開來，使會計人員無法參與到衛生院的管理中去，這樣就會使得基層醫療機構的財務控制流于形式。特別需要指出的是，基層醫療機構中的會計人員承擔了傳遞財務信息的作用，但是由于大多數醫療機構的會計都是余戶人員兼職，無專業的財務知識，導致財務信息在傳遞的過程中失去了真實性和有效性，不能為醫療機構的決策者提供真實可靠的信息。

二是資產管理方面。基層醫療機構內部管控的一個重要方面就是對實物的管控，如何管理好基層醫療機構內部的存貨和固定資產是整個管控體系的重中之重。在實際操作過程中，我們發現，大部分基層醫療機構對資產的實際領用情況和耗損情況的監控的十分薄弱，沒有專門的人員對領用進行現場確認，會計人員只按照原始單據做賬，沒有建立嚴格的領用審批制度。此外，諸如衛生材料等用品也沒有明確的出入庫登記，沒有按月將購入金額結轉成本，從而使得醫療機構的決策者無法真實了解自身需要購入哪些醫療用品，哪些東西是多余的，哪些東西是短缺的。

三是風險控制方面。基層醫療機構是公共衛生和基層醫療的最基本單元，國家對基層醫療近年來投入了大量的財力支撐，然而基層醫療機構本身卻沒有一套完整的資金使用計劃，沒有在嚴格的論證和有效的預算的前提下對資金的使用進行全流程的管控。例如，在購置醫療設備、進行場地建設和大額采購的過程中就存在著相當程度的隨意性，缺少什么就去買什么，什么急用就去買什么成為了基層醫療采購過程中的一個比較普遍的現象。這樣就會造成很多醫療用品在急用的時候由于市場短缺買不到，并且也會造成嚴重的浪費現象。

四是有效監督方面。通過對醫療機構資金使用的有效監督可以大大降低資金使用存在的風險。基層醫療機構要想建立完善的內部控制系統就必須要完善對資金的使用的監督控制，這就需要加強基層醫療機構對招待費、會議費、職工福利費等指出的規范。目前，大多數基層醫療機構在采購、工程建設、日常招待中都存在著一些費用處理不合規的現象，給醫院的合規運營以及管理者的廉潔從埋下了極大隱患。

綜上所述，筆者認為，基層醫療機構的內部管控是其有效運營的一個非常重要的方面，其所存在的問題當然不止于以上幾個方面，還有白條抵庫、往來款項長期掛賬、坐收坐支現象嚴重等很多問題急需我們重視和解決。

二、問題成因分析

要想解決好基層醫療機構在內部管控上存在的問題，就必須分析這些問題產生的原因，在多年從業的基礎上，筆者認為主要有以下幾點原因導致了基層醫療機構管控出現了以上問題。

一是基層醫療機構從事內部管控人員的業務素質不高。筆者在實際工作中發現，大量基層醫療機構中的財務人員都并非專業財會出生，對財務知識缺乏系統的了解，而是由于醫護人員兼職。由于醫護人員在很大程度上還要從事醫療護理工作，所以也沒有時間進行系統的財務學習，導致醫院在做賬的過程中存在不規范性問題。

二是決策者的重視不夠。大部分基層醫療機構的決策者都認為醫療機構的主要任務是給患者提供醫療服務，他們沒有認識到這種醫療服務是全流程的，如果沒有做好服務背后的管控，那么勢必會影響患者的就醫體驗。

三是培訓和監管力度不夠。在監管方面，上級衛生部門會對基層醫療機構進行定期檢查，但是主要偏重于醫療衛生方面，對基層醫療機構的內部管控體系的檢查基本沒有。這也就必然會造成，基層醫療機構針對內部管控重視程度低的現象。筆者發現，大部分基層醫療機構均未對從事內部管控的人員給與專業培訓，使得這些人員在工作中意識不到自己存在的問題，將錯誤一直進行到底。

此外，沒有有效的內部管控制度設計也是基層醫療機構內部管控存在問題的一個很大原因。

三、完善基層醫療衛生機構內部控制的對策

要完善基層醫療衛生機構的內部控制就必須要從頂層設計到基層執行，建立起一套卓有成效的管控體系，形成覆蓋管控全流程的制度體系，具體而言可以分為以下幾個方面：

一是加強對基層醫療機構相關人員的管控培訓力度。針對醫護人員兼職管控人員的現狀，必須要加強管理知識和財務知識的培訓力度，建立培訓制度，并將培訓納入日常工作計劃中，邀請衛生統計局、核算中心的專業會計和管理人員針對出入庫、報賬和資產管理等進行系統培訓，并定期對從事內部管理的醫護人員進行會計和管理知識考核。

二是加強制度先行，健全內部控制制度。要建立起“三重一大”議事規則，凡是涉及到重大經濟事項的事情就必須要集體討論，并報主管部門審批，重大的指出要建立健全臺賬。采購支出達到采購控制金額的要制定政府采購控制制度，使其依照政府采購相關規定辦理政府采購備案手續，并按照備案批示的流程進行采購。

三是完善預算制度。要將預算管理納入年度考核的目標，每年根據實際情況制定下年度的預算安排。在編制預算時，要嚴格以下年度的工作安排為依據，要以收定支，對于上級部門撥入的專項款項不能納入日常公務的預算中，也不得用于職工福利和工資預算。在日常工作中，要將預算和各部門支出進行比對，保證預算的執行力。對于大型的采購和工程建設，不僅要有預算，還要再預算的基礎上進行有效的論證，對工程的預決算和工程的驗收進行可行性分析。

四是健全內部監督機制。要及時對內部基層醫療機構內部管控存在的風險進行追蹤，在加強財務管理的同時，自覺接受外部審計部門的監督，抽點各醫療單位的專業醫療財務審計人員，每年對基層醫療機構進行全面內部審計，以達到風險控制的目的。

綜上所述，完善基層醫療衛生機構內部控制就必須要加強對基層醫療機構相關人員的管控培訓力度，要加強制度先行健全內部控制制度，要完善預算制度，健全內部監督機制。