英國全科醫學體系對我國全科醫學工作的啟示和思考

周 煒

(浙江省臺州醫院，浙江 臨海 317000)

我國全科醫學起始于20世紀80年代末，至今已經發展了近30年。但是目前我國的全科醫學發展的現狀是[1]：全科醫生數量嚴重不足、質量不高，公眾對全科醫學的認識度較低，全科醫生制度建立仍面臨諸多問題。英國作為全科醫學的發源地，已建立了較為完善的全科醫生制度。學習和借鑒英國全科醫學的經驗，對提高我國的基層社區衛生服務能力、促進我國全科醫學的發展具有重要意義和價值。受英國皇家全科醫師學會(royal college of general practitioners，RCGP)的邀請，由浙江省衛健委委派，筆者于2017年11月4-18日赴英國參加了由英國RCGP組織的全科醫生骨干師資培訓班的學習。在2周的培訓期間，筆者系統地了解和學習了英國全科醫學體系和制度、全科醫生培訓和考核等多方面內容，深感英國完善的全科醫學體系和成熟的全科醫生制度在很多方面值得我們學習和借鑒。

1 英國全科醫學的基本情況

1.1 英國國民健康服務體系

英國國民健康服務體系(national health service，NHS)成立于1948年。NHS是一個直接受政府領導的獨立組織機構，它的主要職責是改善居民的健康狀態，具體內容包括：致力于提高醫療服務質量和改善居民健康狀態；監督臨床服務購買委員會的運行，為其提供資金；購買基本醫療、專科服務和其他社區服務。NHS的服務分為三級：90%以上的初級基層醫療服務由全科診所提供；需要特殊檢查或專科服務由全科醫生轉診到相應的二級地區綜合性醫院；需要器官移植、整形、腫瘤等復雜專科治療者再轉診到大區以上三級醫院。但各種急性病的診治可直接到醫院看急診。

1.2 嚴格的社區首診和轉診制度

英國擁有嚴格的社區首診制度，居民必須選擇一所全科診所簽約注冊，才能免費享受NHS提供的醫療服務，99%居民注冊了自己的全科診所。全國90%的基層醫療衛生服務需求由全科診所來完成，而醫療花費僅占整個醫療費用的9%左右，和單海燕等[1]報道一致。這種模式取得的成效得到了英國國民的認可和國際同行的充分肯定。

嚴格的轉診制度要求居民患病時，必須先到簽約的全科診所就診，接受全科醫生的診療；只有在簽約全科醫生無法診療疾病的情況下，患者才會被轉診到上級醫院或專科醫院。全科醫生在轉診前，會與上級醫院的專科醫生進行電話溝通，確認后開具紙質或者電子的轉診信到不同的上級醫院。但緊急情況除外，如急診、急性心腦血管疾病發作、意外事故等，患者可以直接到醫院就診。最后，患者在轉診后的相關后續處理情況和結果都會及時反饋到全科醫生這里，便于全科醫生為患者做好連續性的健康管理服務工作。一般全科診所的轉診率為5%。

1.3 全科診所

全科診所是英國基礎醫療服務中最重要的組成部分，在NHS中發揮了極其重要的作用。全科診所主要由合伙人(自己也是全科醫生)、薪水制的全科醫生(拿固定工資)、兼職全科醫生、接待員、行政管理、護士、地區護士、健康服務助理、后勤人員等組成。在英國平均每個全科醫生簽約服務1600人左右，全科醫生在門診每次接診一個簽約患者約10～15min。服務特點：全科診所與社區服務團隊一起協同提供整合性的社區衛生服務，充分發揮健康“守門人”的作用。全科醫生服務內容：承擔注冊患者(居民)的疾病診療，意外傷害的預防，急救醫療，傳染病、慢性疾病的治療和管理，婦女保健，兒童保健，老年保健，家庭護理，社區康復，健康教育等。經過處方權培訓的護士有處方權。地區護士在英國全科醫生團隊中扮演非常重要的角色，承擔了部分全科醫生和診所實踐護士的工作。地區護士大部分時間進行家訪，主要負責患者的身心照顧，安排督促服藥，替患者到全科醫生處續開藥，進行臨終關懷，開展慢性病隨訪及健康教育等[2-4]。

在英國養老是以與全科醫生互相結合的方式來實施，他們允許社會資本參與該項工作，與政府簽訂長期合同，他們養老過程中的醫療服務是由全科醫生實現的。全科診所在注冊居民中的老年衰弱問題上起主導作用，它與社區服務團隊合作共同做好老人的醫療照護和生活照顧。全科診所還要經常主動了解老年患者的醫療照護情況，在整個服務過程中起核心帶頭作用。

1.4 全科醫生培訓和考核

在英國，成為一名全科醫生要經歷“5+2+3”的規范化培訓過程(5年的醫學本科教育，2年的基礎培養，3年的醫院和全科診所規范化培訓)。2年的基礎培養包括臨床實踐和臨床技能。3年的規范化培訓主要在醫院和全科診所輪轉，分為3個階段“6+ 18 + 12”：6個月在全科診所學習；18個月在綜合性大醫院輪轉，不同領域的學習，每個專科都要輪；12個月固定在一家全科診所當醫生，每個學員會有自己的導師，要學習如何在帶教老師的監督下獨立接診、獨立進行技能操作等。同時學員要通過理論考、實踐操作考、日常評考3個方面7大考核后才能成為一名真正的全科醫生。通過培訓過程，使全科醫生掌握以患者為本的理念、以社區為導向的綜合性服務、基本醫療能力、初級保健的管理、全面的醫學課程及解決具體問題的技巧等。

英國所有的全科醫生必須注冊。英國全科培訓大綱要求全科醫生每5年重新注冊認證一次。全科醫生的考核由英國醫學教育委員會和RCGP來組織，評估內容有：成本效益、質量改進、最新進展、投訴及重大事件的發生情況及處理、同行間評估等。繼續教育方式有課程學習、雜志、會議、網上學習等，每人每年需要有50個學時的學分。

2 啟示與思考

2.1 以分級診療為契機 逐步建立完善的全科醫生“守門人”制度

2015年9月，國務院辦公廳發布了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，分級診療將成為醫療改革的重點。分級診療真正落地實施的關鍵是全科醫生要有“接得住”的能力[5]。我國全科醫學起步晚，目前的現狀是接受規范化培訓的全科醫生較少；全科醫生年齡、學歷、技術職務結構不合理，與基層醫療衛生機構功能定位存在差距。可以借鑒英國全科醫生慢性病管理的經驗，以慢性病管理為突破口開展分級診療工作。對于診斷明確的慢性病重在管理，而管理應是全科醫生的強項，可以在專科醫生幫助下指導患者規范用藥、定期復查、健康宣教、及早發現病情變化等。全科醫生在此過程中，逐漸與患者、家屬等建立牢固關系，獲得信任并形成長期默契的診療關系。最終在此基礎上，漸漸由慢性病管理轉為居民健康“守門人”，幫助解決居民的所有健康問題，真正擔當起社區首診的職責。

2.2 綜合性醫院全科醫學科的學科建設

在英國，全科醫生都是在社區的全科診所，綜合性醫院是沒有全科病房的。而在我國，目前全科醫生分為2個層次，第一個層次是基層社區衛生服務中心的全科醫生，第二個層次是綜合性醫院的全科醫生。對于綜合性醫院的全科醫學科如何進行學科建設和發展，英國也沒有現成的經驗和模板。結合我國目前的國情，盧崇蓉[6]等認為綜合性醫院全科醫學科應以全科醫療為基礎，開展全科門診、全科病房工作，提供“以患者為中心”的連續性服務為模式，以提高民眾的健康水平為目標的全人、全程性的全科醫療服務；以全科教學為重點，加強全科醫學科師資隊伍建設，健全教學管理及教學模式，實施貫穿全科理念的教學；基于全科醫療及全科教學的實際需求，開展全科科研工作，以科研推動醫療、反哺教學；以全科人才培養為目的，全科醫療、教學、科研工作協同發展，從而促進全科醫學科的全面發展。2018年8月國家衛健委發布了《關于印發住院醫師規范化培訓基地(綜合性醫院)全科醫學科設置指導標準(試行)的通知》，《通知》明確指出認定為住院醫師規范化培訓基地的綜合性醫院，到2019年12月底前必須獨立設置全科醫學科，并從設置目的、設置原則、設置要求和基本職能4個方面對全科醫學科的學科建設提出了基本要求。

2.3 進一步加強全科住培基地規范化建設和全科師資隊伍建設

全科醫生規范化培訓是培養合格全科醫生的主要途徑，是國際醫學界公認的全科醫生本科畢業后的繼續教育制度[7]。而全科醫學師資綜合能力的提高是培養高質量全科醫生的根本保障。目前的現狀是，在大多數綜合性醫院，全科醫生的培訓和全科的帶教師資基本上是由原來的住院醫師規范化培訓基地的專科醫生來承擔，這些專科醫生往往缺乏系統的全科思維，更多的是從專科角度傳授其專科知識、專科思維和判斷能力。而這樣培訓出來的全科醫生本質上還是專科醫生，與全科醫生需要的“以患者為本”提供全人、全面、全程的整合性醫療照顧服務的培訓要求不相符。因此，必須對全科住培基地進行規范化建設和加強全科師資隊伍建設，才能從根本上培養出合格的、適應基本醫療衛生服務需要的全科醫學人才。應該建立一套科學、統一、具體的全科醫生師資準入標準、培訓及考核的評價體系，重視對全科師資帶教技能的培訓。

2.4 加快推進養老服務與基層醫療衛生相結合的醫養結合模式

我國是世界上老年人口最多的國家，目前老年人的醫療衛生服務需求和生活照料需求疊加的趨勢越來越顯著。但我國有限的醫療衛生和養老服務資源以及彼此相對獨立的服務體系遠遠不能滿足老年人的需求，迫切需要一種新的模式為老年人提供醫療衛生與養老結合的服務。2015年國務院辦公廳發布了《關于推進醫療衛生與養老服務相結合指導意見的通知》，將醫療衛生服務延伸至社區、家庭，推進基層醫療衛生機構與醫務人員和社區、居家養老結合，為老年人提供連續性的健康管理服務和醫療服務[8]。醫養結合作為一種新型的養老模式，其核心在于將醫療服務融入到養老服務中，讓老年人獲得適宜養老的同時，得到滿意的醫療服務[9]。因此可以借鑒英國的養老服務模式和經驗，加快推進我國的養老服務與基層醫療衛生相結合的醫養結合模式，充分發揮社區全科醫生在養老服務中的重要作用，以有效解決我國養老難的問題。

2.5 充分發揮社區護士作用，可增設醫師助理等職位

在英國全科醫生團隊中，地區護士扮演非常重要的角色，甚至承擔了部分全科醫生的工作。經過處方權培訓的護士有處方權，可以替患者到全科醫生處續開藥，開展慢性病隨訪及健康教育等。目前我國的全科醫生還是非常緊缺的，可以借鑒英國的經驗，必要時可以考慮對我國社區護士的臨床技能等進行相關培訓，或通過培訓醫師助理等，以提升與醫生攜手合作的能力，從而緩解全科醫生越來越緊缺的矛盾并節省開支。